颅骨占位性病变

患儿，男性，5个月。出生后发现右顶枕部肿物，渐渐性增大。0

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临床：患儿，男性，5个月。出生后发现右顶枕部肿物，渐渐性增大。

影像：右侧顶骨内见类梭型软组织密度影，密度均匀，边界清晰，病灶未跨越骨缝。

考虑：

1、颅骨骨膜下出血：积血位于外层骨膜下，因此止于骨缝处，其发生率随产钳助产的应用明显增高，通常生后迅速增大，形成一坚硬、紧张的肿块，最后形成钙化。首先考虑。

2、膜状腱膜下血肿，表现为较硬，有波动的肿块，生后逐渐长大，2-3w吸收。

3、皮样囊肿

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诊断右侧顶部骨膜血肿机化（非帽状腱膜）

依据：1、男性，5个月。出生后发现右顶枕部肿物，渐渐性增大。2、右顶部颅板梭形增厚，以颅骨内板增厚为主，外板稍膨胀，内外板之间见梭形软组织密度影。

诊断分析：病灶呈梭形，张力较高，符合骨膜撕裂并出血的特点（帽状腱膜组织非常疏松，一旦损伤就是一圈），本例的原因可能为小儿足月难产或胎儿较大或胎位不正等，而致出生时产道挤压伤或胎盘吸引器损伤，最后导致骨膜撕裂而出血，患儿出生后血肿逐渐增大并机化、钙化。建议询问产妇便能明确诊断！

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赞同宝天曼、li1980m及hyy838等战友们的意见，考虑骨膜下血肿骨化。

颅骨外板骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与骨膜之间的潜在间隙内的包裹性急性血肿。多伴是胎儿分娩时使用不当或过高负压吸引器吸引胎头时，骨膜被牵起与颅骨外板分离，骨膜血管损伤，骨膜与颅骨外板间局灶出血；颅顶骨和产妇骨盆间接地相摩擦，产道强韧胎头受压；再加之新生儿颅骨骨膜与颅骨外板贴合相对疏松。因颅骨骨膜终止于颅骨边缘，故颅骨骨膜下血肿常局限于一块颅骨，不跨越颅缝。li1980m战友在分析此例时谈到了这一点。过大血肿可造成贫血，并发化脑及败血症时可有高胆红素血症或黄疸。颅骨外板骨膜下血肿好发于顶枕部。本例发生部位应该是在右侧的顶枕部，较为这种疾病的常发部位。较大血肿由于骨膜下出血未能控制其内压力升高，对颅骨外板造成压迫，血肿液化后局部呈高渗状态，引起骨组织破坏。

文献报道头部骨膜下血肿在1月以后自行吸收的可能性越来越小。本例患者出生已5个月，符合这种情况。新生儿头部骨膜下血肿骨化后的新生骨位于被血肿掀起的骨膜下。血肿骨化的双层颅骨之间有大量的深黄色纤维结缔组织增生，部分骨化时间较早的腔内还有少量未吸收完的黄褐色血肿液，病理切片显示在外层新生骨中可见发育成熟的骨小梁及造血组织。新生儿头部骨膜下血肿骨化的机制可能因颅骨为扁平骨，其生长方式为膜内化骨，新生儿组织分化能力很强，血肿两周内没有被吸收而骨膜成骨并没有停止，骨膜内层成骨细胞增生活动增加形成骨膜新生骨，将血肿包裹在与正常颅骨之间，最终形成骨内血肿，而内层骨在失去骨膜的营养后会逐渐破坏吸收，骨膜被血肿顶起后自然要形成骨性硬壳。一般认为，只有新生儿骨膜下血肿才会骨化，鲜见文献报道其它年龄段头部骨膜下血肿会骨化。新生儿头部骨膜下血肿骨化在很多相关专著中都描述为钙化或机化，li1980m战友也在分析中提到钙化问题，但可能这种情况并非单纯的钙化，所以这里称之为骨化似更为妥切。

骨膜下血肿骨化的CT表现：颅骨外板骨膜下血肿出血期及静止期1至3天，CT表现为自颅骨向外突出丘状软组织肿块影，4天至3周为液化期血肿中央呈低密度液化区。1周至3周血肿开始机化，颅外包块逐渐变硬。2周后CT表现为局部颅骨外板骨膜掀起骨组织血供减少发生缺血坏死，早期表现外板骨质稀疏、吸收、变薄逐渐消失，侵及板障，少数累及内板，呈不规则班片状骨密度减低区，呈急性骨萎缩改变。3周后局部颅骨外板骨膜受血肿刺激而产生弧条状、线状或壳状骨膜增生性钙化，近颅骨处位于血肿周边血供较丰富区先出现钙化；班片状骨密度减低区间杂正常骨密度影﹙可能是近内板骨膜血供区﹚，伴周围轻度骨质增生。4个月后血肿CT表现为血肿包膜呈较厚的包壳样广泛钙化、骨化。1年后血肿包膜外层与原掀起之外板骨膜粘合经膜内化骨，部分骨性包壳进一步与颅骨融合形成新的“颅骨外板”，原来颅骨内外板形成“内板”，血肿吸收机化斑块钙盐沉着呈网条状钙化，形成明显增宽的“夹层饼干”样“板障”；呈“凸镜”样或新月形之双层颅板，颅骨“内、外板”均增厚，其内缘毛糙不整并向外隆起，经过长期塑形，有的形成永久性局部颅骨外突畸形。本例表现与此极其吻合。少数骨膜下血肿外围与骨膜可钙化或骨化可演变含有陈血的低密度骨囊肿。

有文献指出，血肿量的大小与骨化无必然因果关系，但与血肿吸收时间有关系。有些病例其血肿骨化时间甚至在两周就已开始，但多集中在出生4周后。所以阻止血肿骨化应在2周内处理更安全。

确实是骨膜下非帽状腱膜下血肿骨化，分两期：第一期为内板完整期；第二期为内板吸收期。手术时机是在第一期，但很多病例由于得不到正确的处理，只能留有颅骨畸形。

每个神经外科大夫、小儿科大夫和产科大夫必须明白：该类血肿在未形成骨化前必须穿刺抽吸（往往一次穿刺不能解决问题，需要3-6次穿刺）。该类血肿如果已形成分层血肿腔骨化，必须争取在内板吸收前手术磨掉外板，这样就能阻止内板继续吸收，很多大夫会因为惧怕术中失血过多，而延误手术时机，切记！！！！

该患者是一个出生刚满两个月的女孩，出生就后发现颅骨占位性病变。看看可能会是什么，会是骨纤么？0

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颅骨慢性骨膜下血肿，见于阴道分娩有难产史者。

颅骨骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与其骨膜之间的潜在间隙内的包裹性积血，与外伤有关系，好发生于新生儿枕顶部。颅骨骨膜边缘终止于相应颅缝，血肿受到颅缝处骨膜牢固粘连的限制，范围不跨越颅缝。相关疾病：

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影像诊断：考虑新生儿颅骨骨膜下血肿。

影像表现：左侧额顶骨颅骨外可见弧条状、壳样高密度影，边缘与颅骨相连，周围未见明显软组织肿块及骨膜反应。

新生儿颅骨骨膜下血肿系分娩时器械助产损伤颅骨与骨膜、或儿头在产道受挤压。其中多见于分娩时器械助产后,多为不当或过高负压使用吸引器助产所致,其可能原因是新生儿颅骨骨膜与颅骨外板贴合相对疏松,当吸引器负压吸引胎头时,弹性较大的头皮软组织可随负压吸引而变形隆起,而弹性较小的颅骨骨膜与弹性更小的颅骨骨板在负压吸引时位移不同步,骨膜被牵起、与颅外板分离,骨膜血管损伤,骨膜与颅骨外板间局灶出血,形成颅骨骨膜下急性血肿。因颅骨骨膜终止于颅骨边缘, 故颅骨骨膜下血肿不跨越颅缝。临床上新生儿颅骨骨膜下血肿常在生后数小时至数日内出现,多位于一侧或双侧顶部,偶见于额部、颞部或与母体骨盆机械性摩擦所诱发,发病率约占分娩总数的枕部。血肿在生后1-2天内迅速增大, 4-5天后达高峰, 以后逐渐缩小,血肿吸收缓慢,多经1-4个月自然吸收消散, 也可机化或骨化。临床上新生儿颅骨骨膜下急性血肿应与产瘤鉴别,前者边界清楚,不跨颅骨缝,压之不凹陷,吸收缓慢;后者局部压之凹陷,边界不清,可越过颅缝,且生后2-4天自然吸收消散。但当颅骨骨膜下急性血肿与产瘤并存时,血肿隐匿于产瘤之下,待产瘤吸收消散后方可显出血肿。