多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征

大纲要求

一、概述：概念、病因、机制、诊断、防治

二、急性肾功能衰竭：病因、临表、治疗原则

三、急性呼吸窘迫综合征

四、应激性溃疡

五、急性肝衰竭

一、概述

1.概念

多器官功能障碍综合征（MODS）是在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。多器官功能衰竭（MOF）是MODS的终末阶段。

一般肺先受累，其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。发病的特点是继发性、顺序性和进行性。临床上分为速发型和迟发型MODS。

2.病因

严重损伤如创伤、烧伤、大手术等，失血过多并发休克或感染

肢体、大面积组织或器官缺血-再灌注损伤

感染性疾病引起的脓毒血症

心跳呼吸骤停复苏后

严重的急腹症出血坏死性胰腺炎、梗阻化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻及急性腹膜炎

医源性因素输血、输液、药物、机械通气

原有慢性疾病者更易发生慢性心肝肺肾疾病，糖尿病

3.发病机制

①上述病因所诱导的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。促炎介质、抗炎介质失衡。过度的炎症反应导致SIRS，过度的抗炎反应导致代偿性抗炎性反应综合征，免疫瘫痪。

②缺血再灌注和自由基

氧输送不足直接导致组织细胞受损；

缺血后再灌注促发自由基大量释放；

白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生MODS

③肠道损伤

肠道是机体最大的细菌和毒素库

肠壁屏障功能受损，细菌毒素移位

炎性介质、细胞因子释放，导致SIRS，甚至MODS

肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应的发源地之一

④其他

病情复杂，多次战役

炎症反应逐级放大并失控

多系统参与，免疫、凝血、纤溶、补体、激肽

4.诊断标准

4.诊断标准

存在引起MODS的常见疾病及高危因素，注意鉴别，血压低、尿少、呼吸异常原因；检查：

常规检查：血尿便常规、生化、胸片、CVP

特异性检查：血气、凝血、PAWP、PICOO

危重病人监测：心肺肾容易检测（心电监护、尿量）

整体观念：

治疗首先出现的脏器功能障碍

同时监测、防治其他脏器功能障碍

及早诊断，合理施治，打断恶性循环---扁鹊

早期诊断不易，疗效好

晚期诊断不难，疗效差

5.预防与治疗原则

积极治疗原发病：擒贼先擒王

监测生命体征：T、P、R、BP，重者还应监测CVP、尿量、PAWP、心电监护；

防治感染：引流、抗感染治疗、经验用药，有创部位护理

改善全身情况，如体液、电解质和酸碱平衡、营养状态等

保护胃肠道粘膜：及早有效纠正休克、改善胃肠粘膜灌注，尽量肠内营养；

及早治疗首先发生的器官衰竭，阻断其连锁反应，以免出现MODS

二、急性肾衰竭

1.病因

①肾前性：肾灌注不足

血容量不足：出血、脱水、休克

心排降低：心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞

其他：肝肾综合征、过敏、脓毒血症、肾血管病变

发病之初，肾脏无病变，少尿为功能性，若未及时处理，则发展为急性肾小管坏死，ARF。

②肾后性因双侧输尿管、膀胱、尿道突然受阻，继发急性肾衰竭。如结石、盆腔肿瘤压迫，前列腺增生、尿道狭窄等。

若能及时解除梗阻，肾功能很快恢复，长时间梗阻造成肾功能不可逆损害，ARF。

③肾性肾缺血或肾中毒所造成的肾本身实质病变

缺血：出血、脓毒性休克、过敏

中毒：氨基糖苷类抗生素、重金属、造影剂、顺铂

2.临床表现---少尿型ARF

①少尿或无尿期

成人24小时尿量少于400ml为少尿，不足100ml为无尿。

整个病程的主要阶段

一般1-2周，最长可达1个月以上，病程越长，病情越重

水、电解质和酸碱平衡的失调

水中毒：高血压、心衰、肺脑水肿；恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、昏迷，心悸、呼吸困难，浮肿；患者主要死因之一；

高钾血症：钾90%经肾排泄，少尿期最重要的电解质紊乱及最主要死因；心律失常、甚至心脏骤停，心电图T波高尖；

高镁血症：40%由肾排泄，与血钾平行，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷、心跳骤停；

高磷、低钙血症：ARF时磷转向肠道排泄，影响钙吸收，肌肉抽搐，加重高钾对心脏毒性；

低钠血症：水过多，钠泵障碍，丢失过多，再吸收减少；

低氯血症：钠氯同失，呕吐、腹泻；

酸中毒：缺氧，酸性代谢产物排泄障碍，排H+及HCO3-重吸收障碍；呼吸深快，酮味，面部潮红，意识障碍，血压下降，心律失常，心跳骤停；

蛋白质代谢产物积聚

尿素氮、肌酐升高，酚、胍等毒性物质增多，尿毒症

恶心、呕吐，头痛、烦躁，无力，意识障碍

全身并发症

心血管系统：高血压、心衰、心律失常、心肌损伤；

呼吸系统：肺水肿、呼衰、肺炎

神经系统：脑水肿、脑病

凝血系统：凝血机制障碍，DIC

②多尿期

在少尿或无尿后的7-14天

24小时内尿量增加至400ml以上，即为多尿期的开始，每日尿量可达3000ml以上。一般历时约2周，第一周，肾小管上皮尚未恢复，尿虽多但质差，血尿素氮、肌酐、血钾仍升高；

肾功逐渐恢复后，可出现低血钾、钠、钙、镁、脱水

尿量可突然增加、逐步增加或缓慢增加；

主要的并发症为低血钾和感染；

可遗留不同程度功能和结构损害。

非少尿型ARF

尿量在800ml/天以上