肌钙蛋白的临床实践意义

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肌钙蛋白升高的临床意义
脓毒症引起的心肌抑制机制：（1）心肌能 量利用障碍（2）心肌抑制因子（3）一 氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）（ 4）自主神经调节异常（5）钙离子转运 异常
cTnI可反映脓毒症休克患者心肌顿抑的严 重程度，预测患者预后
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肌钙蛋白升高的临床意义
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肌钙蛋白升高的临床意义
四.急性肺梗塞 心肌损伤机制：1）肺动脉压升高右室 代偿性做功增多，能量供应不能满足代 谢需要可造成心肌损伤。2）诱发冠脉 痉挛可造成心肌损伤。 3）气体交换障 碍由此引起的pH值、PaO2降低，DO2 、VO2减少也是影响心肌代谢的因素。
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肌钙蛋白升高的临床意义
三.心力衰竭
心衰患者cTnT≥0.05 ng/ml者心脏事件发生 率为65.8%，而<0.05 ng/ml的患者心脏事件 发生率为14.8%。cTnI≥0.04 ng/ml的心衰患 者B型脑钠肽水平升高、心脏指数降低、肺动 脉楔压升高。cTnI升高预示射血分数随时间 进行性下降。cTn是预测心衰死亡的独立预测 因子。
心肌中的TnC与骨骼肌中TnC是相同的，没有 心肌特异性。
TnI和TnT有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心 肌型3种亚型，其中心肌肌钙蛋白I（cTnI）、 心肌肌钙蛋白T（cTnT）具有心肌特异性。
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肌钙蛋白的生物学特性
生理条件下，心肌细胞胞浆中大部分 cTnI与cTnT和TnC结合，以复合体的形式 存在，游离的cTnI只占4.1%。
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肌钙蛋白升高的临床意义
心肌肌钙蛋白释放代谢动力学 急性肺栓塞浓度时间曲线表现为单峰曲 线；在急性心肌微梗死患者浓度时间曲 线则表现为双峰或多峰曲线即首次下降 后重新升高。
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肌钙蛋白升高的临床意义
右室功能衰竭是急性肺栓塞死亡的强预 测因子，心肌肌钙蛋白（cTnT、cTnI） 可用于定量评价右室受损的严重性，心 肌肌钙蛋白升高可以识别具有短期内死 亡和不良事件的高危急性肺梗死患者。
• 无论病因是什么，肌钙蛋白升高 提示预后较差
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心肌损伤时，心肌肌钙蛋白以cTnI-cTnTTnC复合物形式释放，随后降解。外周血 中cTnI 以cTnI-TnC 复合物形式最多( > 90%)，cTnT 以游离形式较多。
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肌钙蛋白的检测方法
• 定量检测cTn的方法：多克隆抗体检测的放射 免疫法 ,ELISA分析法,荧光酶免疫检测法,重 组人基因技术
• 大量的临床研究资料证实，cTnT或cTnI在检测 心肌损伤时的临床价值基本相同。但不同的心 肌肌钙蛋白(主要是cTnI)检测方法之间存在不 一致性
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肌钙蛋白升高的临床意义
11月12日《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）
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肌钙蛋白升高的临床意义
对于慢性肾功能不全的患者，当临床症 状和心电图不足以诊断心肌梗死时，应 该进行连续检测，如肌钙蛋白升高符合 急性心肌梗死的变化规律（终末期肾病 患者在6-9小时内肌钙蛋白变化≥ 20% ）则可诊断急性心梗。
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六.脓毒症 严重脓毒症和脓毒症休克的死亡原因主 要是多器官功能衰竭，尤其是进展性的 血流动力学不稳定和心血管功能衰竭。
七.其他疾病引起的心肌损害
主动脉夹层，肥厚型心肌病，心尖部气球样 变综合征，重症感染或败血症，结缔组织疾 病，中毒、药物性心肌病，内分泌性疾病、 脑卒中(右脑岛叶皮质梗死)或蛛网膜下腔出 血，烧伤特别是影响到＞ 30%的体表面积时 等，原发疾病症状多较为典型，如肌钙蛋白 明显升高，往往预后欠佳。
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肌钙蛋白应用注意事项
• 检测技术统一 指南所推荐的高敏肌钙蛋白检测较传
统方法敏感度和特异度更高。因此应普 及指南推荐的高敏肌钙蛋白检测方法、 统一检测标准，在正常人群99%分位值 处，检测系统的CV值应不大于10%。
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总结
• 肌钙蛋白升高提示可能发生心肌 坏死而其自身对病因无提示作用
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肌钙蛋白升高的临床意义
再梗死的判断： 推荐立即测肌钙蛋白，并在3-6h取第
二次标本，第二次测量值升高≥ 20%， 并超过参考值上限的99百分位值，可诊 断为再梗死
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二. 病毒性心肌炎 如将cTnT的界值定为≥0.1 ng/ml ，则诊断 心肌炎的敏感性为53%，特异性为94 % ， 阳性预测值达93 %，阴性预测值为56%， 肌钙蛋白诊断心肌炎的特异性可达90%。 CK及CK-MB不适于作为怀疑心肌炎时的 筛查手段，对心肌炎的诊断价值有限
一.心肌梗死 ： 超过参考值上限的99百分位值+ 1项心肌 缺血证据（①缺血症状；②新的ST段改 变或LBBB；③出现病理性Q波；④影像 学示新的活力心肌丧失或新的区域性室 壁运动异常）
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肌钙蛋白升高的临床意义
• 4a型与PCI有关，常通过cTn升高＞99%正常 值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低 时cTn升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳 性症状、心电图改变、 血管造影结果和区域 变化成像；
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肌钙蛋白升高的临床意义
五. 肾衰竭
临床上无急性心肌坏死的慢性肾功能不全 患者中有53%cTnT升高，17%会出现cTnI的升高 。原因之一是慢性肾功能不全时肌钙蛋白降解 产生的小片断的血液浓度因为清除减少而增加 ，从而导致肌钙蛋白测量值的升高。
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肌钙蛋白升高的临床意义
肌钙蛋白的临床实践意义
肌钙蛋白的生物学特性
• 1965年发现“促进肌球蛋白聚合因子”后来被定 义为“肌钙蛋白Cardiac troponin,cTn ”
• 1973年命名3个组分肌钙蛋白C,肌钙蛋白I，肌钙 蛋白T(C代表钙结合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白)
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肌钙蛋白的生物学特性
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肌钙蛋白升高的临床意义
5型与CABG有关，常通过心肌标志物升高 99%正常值上限10倍及心电图改变，血管 造影及血管成像诊断。
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肌钙蛋白升高的临床意义
判断再灌注
cTnT常有双峰变化：第1天由于梗死再 通后，血流进入病变部位，将游离的 cTnT冲入血而出现第1个峰；第4天可见 来源于心肌肌钙蛋白复合物中的cTnT的 第2个峰。具有更高更早的第一峰（特别 是90分钟内）反映再通情况，其敏感性 优于CK及CK-MB
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肌钙蛋白应用注意事项
• 何时检测：仅在临床怀疑心梗时进行检 测，不建议对非缺血性患者常规检测， 以下情况除外：慢性肾功能不全（FDA 批准判断预后），接受化疗患者评估药 物诱导的心肌损伤
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肌钙蛋白应用注意事项
• 如何动态监测：在患者疑为急性冠脉综 合征而心电图无异常表现时，应在入院 即刻、2～4小时、6～9小时、12～24小 时各时段进行抽血检查。