胸部损伤
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胸部外伤
(chest or thoracic trauma)
1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术
胸部解剖：
软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、 肺动脉、上下腔静脉和胸导管等
•感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸
胸膜腔积血的来源
1、肺组织裂伤
出血少而慢，易自行停止
2、肋间及胸廓内血管出血
出血量多，需手术
3、心脏、大血管裂伤
大多短期内死亡
分类 小量血胸 中量血胸 大量血胸 0.5L 0.5∼1.0L ≧1L
临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休克
等 低血容量表现；胸膜腔积液体征
• 发生率 平时约10～25％ 战时约6～8％ • 居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 • 创伤致死原因的第一位 • 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架
斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分
（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖
（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解
肺挫伤：早期诊断
• 胸伤史+表现+胸片 – 浮动胸壁提示肺挫伤 • 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 • 伴随症状： – 缺氧紫绀心速、低血压 – 胸片肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸 润
肺挫伤治疗——处理并发症
• 呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome – 诊断：呼吸困难＋换气障碍的血气异常 – 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机
气胸
pneumothorax
• 局限性气胸 • 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,
胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折
（三）气体来源：
1、肺组织裂伤
2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口
一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸 面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流 比率失衡 2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺 也受压--侧肺通气也产生障碍
（三）闭合性多根多处肋骨骨折
1、首先按单处肋骨骨折处理
2、稳定胸壁
（1）大敷料加压包扎
（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）
（2）牵引固定
（3）气管插管或切开
呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）
(4)内固定
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节
• • • • 概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
抗菌素预防感染
抗休克，胸腔闭式引流，
进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血
凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜
下凝固性血胸清除术
感染性脓胸：按急性脓胸处理
肺挫伤
肺挫伤
意义： • 多为强大暴力，故常伴多发伤 • 广泛肺挫伤，死率14%~40%。 – 蒋耀光：成人5%~25% 特征： • 咯血 • 胸片云雾状斑片影 • 严重者ARDS
肺挫伤：治疗总原则
• 有效止痛—利于咳嗽 • 清除气道，早作气切 • 机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧 – 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 • 补血容消肺水： – 限钠保胶+强心利尿 – 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整 • 肺泡消炎+激素活化
开放性气胸病理生理
肺萎陷 纵隔移位 纵隔扑动 摆动气
肺内右→左分流量上升 →缺氧 呼吸-通气功能障碍 循环-静脉回心血量下降 →休克 肺门、胸膜神经反射
临床表现：明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫 胸部吸吮伤口 (sucking wound)
体检： 望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
缺氧
（二）多根多处肋骨骨折 （浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）☆★
疼痛
分泌物贮留 肺挫伤 两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动 肋骨骨折 肺膨胀受限→表面活性物质再吸收 缺氧+二氧化碳贮留 摆动气体（呼吸道阻塞） 骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难
肺通气、换气功能障碍
临床表现及诊断依据
（一）病史
（二）胸痛、呼吸困难
局部疼痛、触痛及骨摩擦感
（三）反常呼吸运动或有皮下气肿
（四）胸部拍片：骨折、血气胸
胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿
治疗
（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，
预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
张力性气胸病理生理
肺大疱破裂 伤侧肺萎陷 呼吸衰竭 吸吮性胸壁伤 活瓣机制—胸腔压力 对侧肺受压
持续升高
大而深肺裂伤
纵隔移位
严重缺氧 回心血量↓→ 心律失常
食管破裂
纵隔、皮下气肿
循环衰竭
临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓
查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
X线检查：胸膜腔积液表现
胸腔穿刺：可明确诊断
多在中量以上血胸时出现
血胸 CXR
• 急症情况下，慎用 • 表现 – 肋隔角变化 – 胸腔透光度变化 – 气液面 • 位置、低位 – 站位- 肋膈角、气液面 – 平卧- 脊旁沟、不易显示
单纯血胸伴气胸
进行性血胸的判定：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血 容量血压仍不稳定 ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续 3小时 ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积 进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细 胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固
管破裂
胸膜腔压力 <大气压 特点 伤口 临床表现 不再继续发展 闭合性伤口 =大气压 继续漏气 开放性伤口 >大气压 进行性呼吸困难
伤口形成活瓣
极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲
中度以上不同程 伤侧肺完全萎陷 度呼吸困难 呼吸困难、紫绀 休克
外伤性血胸
概 述 临床表现 治 疗
定义：胸膜腔积血
胸部生理：
骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹 腔
参与呼吸
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不
全
胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
上半身毛细血管破裂
膈肌：破裂腹腔脏器疝入
少量气胸
中量气胸 大量气胸
肺压缩
肺压缩 肺压缩
<30%
30-50% >50%
二、开放性气胸 (open pneumothorax)
定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等 病理生理：伤侧肺完全萎陷--尚失呼吸功能伤侧胸 内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限 纵隔扑动（mediastinal flutter）
X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位气肿 (mediastinal emphysema)
张力性气胸治疗☆
1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）
清创缝合胸壁伤口→后送
2、胸腔闭式引流
3、持续漏气→开胸探查
4、抗感染治疗
三种气胸比较
闭合性气胸 病因 肋骨骨折 开放性气胸 锐器火器弹片 张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气
• （四）病理性骨折
• 4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：
•
• •
1-3肋肩胛带保护
8-10肋不连胸骨 11-12肋游离状态
致伤原因
二、病理生理 ★
（一）单根单处肋骨骨折
支气管痉挛、粘膜 分泌↑ 通 气 换 气 功 能 障 碍
疼 痛 （反射）
咳嗽、排痰功能障碍
肋骨骨折
分泌物贮留
毛细血管扩张 肺间质充血、水肿、渗出、出血
迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
急诊室 创伤中心
伤情稳定
完成体检 辅助检查
伤情不稳定
低血压
CVP下降 对扩容反应 不佳 CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
呼吸窘迫
胸壁反常运动 颈部创伤 喘鸣 吸气困难 胸部吸吮伤
进行性 血胸
闭式胸腔引流 血量>300ml/h
积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管
病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷 和纵隔移位 血胸演变过程： 肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸— 凝固性血胸—机化性血胸或脓胸
血胸类型
•血气胸：与气胸并发性血胸
形成血块
纤维胸
机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入
临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者—无症状 重者—呼吸困难 体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低 X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液
• 治疗： 少量 • 吸收 • 大量 •
时间长 不需处理 1-2周可自行 胸穿、闭式引流 应用抗生素
胸部创伤的分类
闭合性胸部创伤 开放性胸部创伤
钝性伤
blunt injury
穿透伤
penetrating injury
平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ 战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱
心脏 压塞
心包穿刺 心包探查
张力性 气胸
穿刺减压
严重 连枷胸
气管插管
急性 气道梗阻
环甲膜切开
开放性 气胸
封闭伤口 胸腔闭式引流
开胸手术
开胸手术
闭式胸腔引流
急诊开胸探查的指征 ：
emergency room thoracotomy
1、胸膜腔内进行性出血
2、心脏大血管损伤
3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
开放性气胸治疗原则★
1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性
气胸，按闭合性气胸处理
2、抗休克，给氧
3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，
胸腔闭式引流
疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查
4、抗生素应用
三、张力性气胸 (tension pneumothorax)
血胸并发感染
①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出 现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌
血胸治疗原则
1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染
非进行性血胸
1、小量血胸 无需特殊处理
2、中量以上血胸
肺挫伤——发病机理与病理生理
• 发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小 – 胸压增高----肺出血水肿 – 减压瞬间----胸内负压----肺重复损伤 • 病理生理：ALI & ARDS – 肺挫伤----血浆与细胞渗出----创伤性湿肺 – 顺应性↓-- 弥散距离↑---换气障碍----低氧血症。 – 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 • 保护性肺通气
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高 张力性气胸又称高压性气胸 病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍 皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
• 深入讨论 – 连枷胸 – 肺挫伤 – ARDS
肺挫伤:治疗
• 肺挫伤治疗，现未统一看法 • 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？ – 连枷胸？ – ARDS？ 并发症处理 – 肺挫伤的本身？ • 肺本身 – 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理 – 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARDS
4、食管破裂
5、膈肌损伤
6、胸壁大块缺损
7、胸内存留较大的异物
• 先抢救再诊断
• 边治疗边诊断
• 早抓主要矛盾 • 始终全局观念
肋骨骨折
rib fracture
•概 述 • 临床表现 •治 疗
一、致伤原因
• （一）暴力或钝器撞击—直接暴力
• （二）胸部挤压—间接暴力
• （三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏
(chest or thoracic trauma)
1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术
胸部解剖：
软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、 肺动脉、上下腔静脉和胸导管等
•感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 脓血胸
胸膜腔积血的来源
1、肺组织裂伤
出血少而慢，易自行停止
2、肋间及胸廓内血管出血
出血量多，需手术
3、心脏、大血管裂伤
大多短期内死亡
分类 小量血胸 中量血胸 大量血胸 0.5L 0.5∼1.0L ≧1L
临床表现:内出血表现，胸闷、 气促、休克
等 低血容量表现；胸膜腔积液体征
• 发生率 平时约10～25％ 战时约6～8％ • 居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 • 创伤致死原因的第一位 • 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架
斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分
（三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖
（四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解
肺挫伤：早期诊断
• 胸伤史+表现+胸片 – 浮动胸壁提示肺挫伤 • 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 • 伴随症状： – 缺氧紫绀心速、低血压 – 胸片肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸 润
肺挫伤治疗——处理并发症
• 呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome – 诊断：呼吸困难＋换气障碍的血气异常 – 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机
气胸
pneumothorax
• 局限性气胸 • 自发性气胸
（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏,
胸膜腔内积气则为气胸
（二）发生率：仅次于肋骨骨折
（三）气体来源：
1、肺组织裂伤
2、气管、支气管断裂 3、食管破裂 4、胸壁穿透性伤口
一、闭合性气胸 (closed pneumothorax)
定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压 病理生理： 1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷--肺呼吸 面积小--肺通气减 少；换气功能减少--通气血流 比率失衡 2、伤侧胸膜腔积气--纵隔被压向健侧--健侧肺 也受压--侧肺通气也产生障碍
（三）闭合性多根多处肋骨骨折
1、首先按单处肋骨骨折处理
2、稳定胸壁
（1）大敷料加压包扎
（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）
（2）牵引固定
（3）气管插管或切开
呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）
(4)内固定
（四）开放性肋骨骨折
胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定
第三节
• • • • 概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
抗菌素预防感染
抗休克，胸腔闭式引流，
进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血
凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜
下凝固性血胸清除术
感染性脓胸：按急性脓胸处理
肺挫伤
肺挫伤
意义： • 多为强大暴力，故常伴多发伤 • 广泛肺挫伤，死率14%~40%。 – 蒋耀光：成人5%~25% 特征： • 咯血 • 胸片云雾状斑片影 • 严重者ARDS
肺挫伤：治疗总原则
• 有效止痛—利于咳嗽 • 清除气道，早作气切 • 机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧 – 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 • 补血容消肺水： – 限钠保胶+强心利尿 – 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整 • 肺泡消炎+激素活化
开放性气胸病理生理
肺萎陷 纵隔移位 纵隔扑动 摆动气
肺内右→左分流量上升 →缺氧 呼吸-通气功能障碍 循环-静脉回心血量下降 →休克 肺门、胸膜神经反射
临床表现：明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫 胸部吸吮伤口 (sucking wound)
体检： 望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
缺氧
（二）多根多处肋骨骨折 （浮动胸壁，连枷胸flail chest，反常呼吸）☆★
疼痛
分泌物贮留 肺挫伤 两侧胸腔压力失衡→纵隔摆动 肋骨骨折 肺膨胀受限→表面活性物质再吸收 缺氧+二氧化碳贮留 摆动气体（呼吸道阻塞） 骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜→血、气胸，休克，呼吸困难
肺通气、换气功能障碍
临床表现及诊断依据
（一）病史
（二）胸痛、呼吸困难
局部疼痛、触痛及骨摩擦感
（三）反常呼吸运动或有皮下气肿
（四）胸部拍片：骨折、血气胸
胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿
治疗
（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，
预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛——口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好——可不作固定 3、防治并发症——鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用
张力性气胸病理生理
肺大疱破裂 伤侧肺萎陷 呼吸衰竭 吸吮性胸壁伤 活瓣机制—胸腔压力 对侧肺受压
持续升高
大而深肺裂伤
纵隔移位
严重缺氧 回心血量↓→ 心律失常
食管破裂
纵隔、皮下气肿
循环衰竭
临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓
查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失
X线检查：胸膜腔积液表现
胸腔穿刺：可明确诊断
多在中量以上血胸时出现
血胸 CXR
• 急症情况下，慎用 • 表现 – 肋隔角变化 – 胸腔透光度变化 – 气液面 • 位置、低位 – 站位- 肋膈角、气液面 – 平卧- 脊旁沟、不易显示
单纯血胸伴气胸
进行性血胸的判定：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血 容量血压仍不稳定 ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续 3小时 ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积 进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细 胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固
管破裂
胸膜腔压力 <大气压 特点 伤口 临床表现 不再继续发展 闭合性伤口 =大气压 继续漏气 开放性伤口 >大气压 进行性呼吸困难
伤口形成活瓣
极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲
中度以上不同程 伤侧肺完全萎陷 度呼吸困难 呼吸困难、紫绀 休克
外伤性血胸
概 述 临床表现 治 疗
定义：胸膜腔积血
胸部生理：
骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹 腔
参与呼吸
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不
全
胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
上半身毛细血管破裂
膈肌：破裂腹腔脏器疝入
少量气胸
中量气胸 大量气胸
肺压缩
肺压缩 肺压缩
<30%
30-50% >50%
二、开放性气胸 (open pneumothorax)
定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等 病理生理：伤侧肺完全萎陷--尚失呼吸功能伤侧胸 内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限 纵隔扑动（mediastinal flutter）
X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位气肿 (mediastinal emphysema)
张力性气胸治疗☆
1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）
清创缝合胸壁伤口→后送
2、胸腔闭式引流
3、持续漏气→开胸探查
4、抗感染治疗
三种气胸比较
闭合性气胸 病因 肋骨骨折 开放性气胸 锐器火器弹片 张力性气胸 肺大疱肺裂伤支气
• （四）病理性骨折
• 4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：
•
• •
1-3肋肩胛带保护
8-10肋不连胸骨 11-12肋游离状态
致伤原因
二、病理生理 ★
（一）单根单处肋骨骨折
支气管痉挛、粘膜 分泌↑ 通 气 换 气 功 能 障 碍
疼 痛 （反射）
咳嗽、排痰功能障碍
肋骨骨折
分泌物贮留
毛细血管扩张 肺间质充血、水肿、渗出、出血
迅速转运
现场施行特殊急救处理
2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图
急诊室 创伤中心
伤情稳定
完成体检 辅助检查
伤情不稳定
低血压
CVP下降 对扩容反应 不佳 CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
呼吸窘迫
胸壁反常运动 颈部创伤 喘鸣 吸气困难 胸部吸吮伤
进行性 血胸
闭式胸腔引流 血量>300ml/h
积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管
病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷 和纵隔移位 血胸演变过程： 肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸— 凝固性血胸—机化性血胸或脓胸
血胸类型
•血气胸：与气胸并发性血胸
形成血块
纤维胸
机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入
临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者—无症状 重者—呼吸困难 体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低 X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液
• 治疗： 少量 • 吸收 • 大量 •
时间长 不需处理 1-2周可自行 胸穿、闭式引流 应用抗生素
胸部创伤的分类
闭合性胸部创伤 开放性胸部创伤
钝性伤
blunt injury
穿透伤
penetrating injury
平时：闭合性伤占70％，开放性伤占30％ 战时：绝大多数为开放性伤。
1、院前急救处理：
内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理
原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱
心脏 压塞
心包穿刺 心包探查
张力性 气胸
穿刺减压
严重 连枷胸
气管插管
急性 气道梗阻
环甲膜切开
开放性 气胸
封闭伤口 胸腔闭式引流
开胸手术
开胸手术
闭式胸腔引流
急诊开胸探查的指征 ：
emergency room thoracotomy
1、胸膜腔内进行性出血
2、心脏大血管损伤
3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
开放性气胸治疗原则★
1、急救原则：立即变开放性气胸为闭合性
气胸，按闭合性气胸处理
2、抗休克，给氧
3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织，
胸腔闭式引流
疑有胸内脏器损伤或进行性出血--开胸探查
4、抗生素应用
三、张力性气胸 (tension pneumothorax)
血胸并发感染
①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出 现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌
血胸治疗原则
1、清除胸膜腔积血 2、控制继续出血 3、纠正休克和防治感染
非进行性血胸
1、小量血胸 无需特殊处理
2、中量以上血胸
肺挫伤——发病机理与病理生理
• 发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小 – 胸压增高----肺出血水肿 – 减压瞬间----胸内负压----肺重复损伤 • 病理生理：ALI & ARDS – 肺挫伤----血浆与细胞渗出----创伤性湿肺 – 顺应性↓-- 弥散距离↑---换气障碍----低氧血症。 – 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 • 保护性肺通气
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高 张力性气胸又称高压性气胸 病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍 皮下气肿 (subcutaneous emphysema)
• 深入讨论 – 连枷胸 – 肺挫伤 – ARDS
肺挫伤:治疗
• 肺挫伤治疗，现未统一看法 • 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？ – 连枷胸？ – ARDS？ 并发症处理 – 肺挫伤的本身？ • 肺本身 – 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理 – 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARDS
4、食管破裂
5、膈肌损伤
6、胸壁大块缺损
7、胸内存留较大的异物
• 先抢救再诊断
• 边治疗边诊断
• 早抓主要矛盾 • 始终全局观念
肋骨骨折
rib fracture
•概 述 • 临床表现 •治 疗
一、致伤原因
• （一）暴力或钝器撞击—直接暴力
• （二）胸部挤压—间接暴力
• （三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏