产科麻醉处理【PPT课件】

Intubate 胎儿娩出前麻醉维持:
IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia
必要时给予非去极化肌松药
剖宫产手术的全麻
胎儿娩出后:
Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessary
吸入药MAC降低大于 40%
孕期血液系统改变
血浆容量增加40％
RBC增加20％，Hb下降－生理稀释性贫血
纤维蛋白原增加40％ 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加
胎盘灌注 = 子宫血流
非自主调节
母体低血压 心输出量降低
仰卧位综合征
子宫血流=
子宫动脉压－静脉压 子宫血管阻力
儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩
建立静脉通路
侧卧
诱导前充分给氧
确保: - 负压吸引
- 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管
- 有经验的辅助人员
剖宫产手术的全麻
快速顺序诱导：
Thiopentone 4mg/kg
cricoid pressure
Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s
区域麻醉的禁忌症
病人拒绝 低血容量 感染：特别是在穿刺部位 凝血功能障碍/ 血小板过低 特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；
如脐带脱垂，严重的胎盘早剥
无论选择何种麻醉方式 –
避免长时间低血压和低氧血症！！！
剖宫产手术的全麻
术前药:
防止胃酸误吸
preparation
不用苯二氮卓类或阿片类药物
可能发生局麻药中 毒
穿破硬膜致术后头 痛
全麻
困难插管可能， 怀孕妇女为非孕 妇女的八倍
误吸的可能 可引起胎儿抑制 术中知晓可能
麻醉相关的产妇死亡其主要 原因是气管插管失败或困难
插管造成的低氧
剖宫产手术全麻的指征
紧急迫切情况下，没有时间进行区 域阻滞
病人要求 区域阻滞有禁忌症 有可能出现术中出血的情况 手术需要充分的子宫松弛
重度妊高征的临床表现
收缩压>160－180mmHg， 舒张压≥110mmHg
24小时尿蛋白≥5g 头痛，视物模糊，上腹不适或右肋
氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75%
避免过度通气 (可降低子宫灌注)
剖宫产的麻醉选择
区域阻滞:
全麻:
误吸危险低
起效快
避免遇到困难插管 100% 有效
产妇与新生儿有交流， 血流动力学可控
有参与感
性好
术后镇痛
剖宫产的麻醉选择
区域麻醉
低血压发生率高， 导致子宫胎盘血流 降低
产后14天恢 复至正常水 平
仰Fra Baidu bibliotek位综合征
预防误吸及肺炎
分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml
口服 胃复安 im or iv 术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，
或 术前30 min iv 全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用
病，Rh血型不合者 有1/3病人可在高血压出现之前出现
惊厥
妊娠高血压综合征
病理生理改变：
与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管 炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶 酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤
血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧 和血液浓缩
肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降 凝血功能障碍：血小板降低，PT延长
基本上用于麻醉或镇静 的所有药物都能快速 通过胎盘
肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低， 在临床剂量下，基本不通过胎盘
注意:
胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病 及毒血症的情况下，导致胎盘毛细 血管完整性破坏，会引起胎盘对所 有物质无选择性地转运
麻醉药物对新生儿的影响
硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:
麻醉对胎儿的影响
对胎儿的抑制有两种途径
1. 代谢的影响
低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低
a) 仰卧位综合征 b) 应激（儿茶酚胺的分泌） c) 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长)
麻醉对胎儿的影响
2. 药物的胎盘转运: 被动扩散
使扩散增加的因素
低分子量 (<500) 高脂溶性 低蛋白结合力
正压通气
Remember !!!
即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在 安全范围
Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已 存在的胃酸没有作用
全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要
孕期中枢神经系统改变
硬膜外或腰麻时局麻药用量降低
? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强
单次诱导剂量－无影响
氯胺酮：
剂量<1mg/kg时，无胎儿抑制 >1mg/kg – 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是
较好的选择
肌松药: 临床剂量不通过胎盘
麻醉药物对新生儿的影响
吸入性麻醉药:
☺ 防止病人觉醒并改善子宫血流 ☺ 大剂量 – 降低子宫张力，增加出血 ☺ 低剂量 – 无影响
第一部分
一般产科情况的处理
孕妇的生理变化
➢ 呼吸系统 ➢ 心血管系统 ➢ 消化系统 ➢ 中枢神经系统 ➢ 血液系统
孕期呼吸系统改变
氧消耗增加20％以上，功能残气量降低20％ 出现低氧的趋势增加
麻醉诱导前充分给氧很重要
孕期心血管系统的改变
心输出量增加 每搏输出量增加
循环血量， 血浆量增加
Opioids ( morphine/ fentanyl)
手术结束视情况拮抗肌松药 清醒拔管
第二部分
病理产科情况的处理
病理产科情况的处理
妊娠高血压综合征 妊娠合并心脏病
妊娠高血压综合征
妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿 和全身水肿为表现
发生率7％，出现子痫者为0.3％ 多数在产后48小时内缓解 最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿
剖宫产手术的区域麻醉
腰麻:
硬膜外麻醉:
作用快
变通性好
技术简便
起效缓慢，血
用药量小
压下降是逐步
效果确切，麻醉 的
程度深
剖宫产手术的区域麻醉
腰麻
作用过快，血 压下降明显
硬膜穿破后头 痛
不能进行术后 持续镇痛
硬膜外麻醉
用药量大 有些病人麻醉
效果不够确切 技术要求高 起效较慢