颅脑损伤后应激性溃疡发生机理及处理-YMK

胃粘膜屏障破坏、H+逆扩散
严重颅脑损伤后急性期多有不
同程度的胃肠麻痹，胃肠蠕动减弱 甚至消失，易发生胆汁返流，直接 造成胃粘膜损伤，破坏胃粘膜屏障 。胃粘膜屏障破坏，使胃酸及胃蛋 白酶的刺激增强，致胃粘膜防御功 能减退。
强烈应激下，胃粘液蛋白肽在核 糖体内合成过程中的酰化、糖化过程受抑 制，胃粘液分泌减少。胃液成份也改变， 其中己糖、氨基己糖比例升高。岩藻糖一 般都升高，但应激性上消化道出血时却是 降低的。粘膜缺血、细胞肿胀、坏死脱落 加快，使细胞之间的紧密连接和完整性遭 到破坏，H+可以大量逆向渗入。而胃粘膜 血管痉挛缺血又无法缓冲渗入的H+，从而 促使胃病变的发生。
胃粘膜血流
粘膜血流对胃粘膜防御损伤起着重要
的作用。适宜的胃粘膜血流量对维持粘膜完
整性极为重要。它提供氧气、营养成份，清
除局部代谢产物、毒素、自由基及反弥散的
H+。许多实验表明胃粘膜血流量的降低是诱 发粘膜损伤的重要因素之一。最近研究表明 ，氧自由基，特别是超氧自由基对于胃粘膜 缺血时的损伤起着重要作用。
颅脑损伤后应激性溃 疡发生机理及处理
概述
颅脑伤后急性上消化道出血，发
生率为16%~47%,在严重颅脑损伤患者中高
达40%~80%。1932年，Cushing 首先描述了
3 例颅内肿瘤病人术后短期内发生的胃或 肠道上段急性穿孔，并把此种病变命名为 Cushing’s溃疡，后称应激性溃疡。
Cushing溃疡一般较深，常侵及食管、 胃、十二指肠壁的全层，有10%~20%患者可发生
病变以至出血的重要发病机理。胃粘膜局部血流量不
足或缺氧在颅脑损伤后上消化道病变的发生中起重要 作用。并且在缺血缺氧条件下，升高的血糖通过糖酵 解使乳酸生成增加，不但使前述化学性屏障功能降低 ，而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道 粘膜损伤，继之毛细血管破裂出血。
高血糖
严重颅脑损伤后血糖的升高是 应激反应的结果，也是判断伤情的一 个客观指标，伤情愈重，血糖升高愈 明显。有资料显示严重颅脑损伤后高 血糖上消化道出血的发生率明显增加 ，在一组（169例）重型颅脑损伤病人 中，当血糖超过8mmol/L时，其出血率 由4.2%增加到16.5%。
第二节
诊断
诊断主要根据临床表 现及辅助检查作出。
临床表现
特点为
既往无消化道溃疡病史 消化道出血前多无前驱症状 上消化道出血易反复发作，以间歇性出血
为其特点，特别在患有急性心衰、高血压 病人中更是如此。 随着脑功能的恢复，发作次数减少，溃疡 逐渐愈合。 大多发生在严重脑伤尤其是特重型颅脑损 伤病人中。
粘膜的酸碱平衡
胃粘膜的酸碱平衡对胃粘膜损伤起
重要作用，胃腔内PH降低，会增加粘膜
对致伤因子的易感性，给予HCO3－可以
有效地防止损伤的发生；再者，粘膜上
皮细胞的酸碱平衡失调会直接影响上皮 细胞的功能状态，影响上皮的防御能力 。
前列腺素的作用
前列腺素是极重要的胃 粘膜保护因子，能增加胃粘膜对
致伤因子的耐受性，其作用与抑
胃粘膜缺血可导致两种后果
一是胃上皮细胞内能量缺乏， 上皮更新速度减慢、完整性受到破坏 ，易引起胃粘膜损伤引起溃疡形成。 二是可能破坏胃维持酸碱平衡的正常 机制。胃粘膜缺血缺氧，粘液分泌减 少，限制了粘膜清除或中和胃酸的能 力，导致H＋发生反向弥散，引起粘膜 内酸中毒，结果有氧代谢发生障碍， 引起高能磷酸键匮乏，加重粘膜细胞 的损害。
和或灭活反弥散的H+或胃蛋白酶，造成胃粘膜
损伤，且会增加胃粘膜对致伤因子的易感性， 可能是其引起上消化道病变最后出血的主要机 制。
低氧血症、低血压
胃粘膜上皮细胞的正常代谢需要维持正常的粘 膜血流量以 提供足够营养基质和氧，粘膜缺血缺氧势 将影响胃粘膜上皮细胞的更新甚至使细胞代谢停止以 至死亡，这可能是低氧血症、低血压时造成上消化道
源自文库
低血糖
低血糖可刺激迷走神经 ，使空腹胃液分泌增多，破坏 了胃粘膜屏障，引起溃疡和胃
粘膜糜烂出血。
糖皮质激素
一般认为糖皮质激素有促进胃酸和胃蛋白 酶的分泌，减少胃肠粘膜粘液分泌并使粘膜萎缩 的作用，从而促进和加重胃肠病变。然而，对于 颅脑损伤后使用大剂量激素是否有引起上消化道 出血的危险，目前尚有争议。我们观察结果表明 ，大剂量激素有使上消化道出血率增加的趋势， 但与应用常规剂量激素组比较无显著差异，只要 使用得当（短程疗法），消化道出血的危险性是 可以控制的。为有效地降低或避免大剂量激素可 能造成的上消化道出血的发生，对既往有溃疡病 史者应忌用大剂量激素。
复、重建赖以进行的基础。
粘膜的自身修复
粘膜损伤后，即有一层含有脱落细胞 的粘液以及由损伤粘膜渗出的富含HCO3－的液 体覆盖于损伤处，防止未损伤的细胞接触胃 酸，以利于上皮的再生。无核细胞分化或新 细胞生成，完整的基底膜，适宜的血供和细 胞内Ca2+是修复的必要条件。这种修复过程是 非常迅速的。有实验证明，兔胃粘膜受酒精 损伤后3分钟即开始自身修复，1小时内完全 复原。
胃蠕动
胃蠕动能将致伤因素由粘膜损伤处移开， 减少与粘膜的接触时间，呕吐及局部胃壁 的收缩等就是胃的保护性运动形式。这种 反应是由粘膜刺激通过内在的或外在的神 经反射所引起的。胃蠕动还能使胃内压维
持在一定水平，对防止十二指肠返流起到
重要的作用。
其它内源性或外源性保护因子的作用
含有疏基的氨基酸及药物
交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血
胃粘膜屏障破坏、H+逆扩散
胃酸、胃蛋白酶分泌增加
胃粘膜能量代谢障碍 其它因素影响
交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血 严重颅脑损伤时，因严重应激
反应，交感神经强烈兴奋，体内大量
儿茶酚胺类物质大量释放增加，使胃
粘膜血流量迅速减少，是形成急性上
消化道病变的基础。
此外，前列腺素还具有适应性细胞保护作用，
即胃粘膜轻度损伤，可增强其对更重度损伤的 抵抗能力
胃
酸
传统观点认为胃酸是胃粘膜的 致伤因子，但Hunf在分析了胃酸与胃 泌素，胃内细菌感染之间的关系后指 出：胃酸是胃内预防细胞感染的一个 固定屏障，当胃内PH＜3时，很少有细 菌感染，但当胃酸度下降时，可以出 现多种细菌感染，因此认为胃内感染 和高热与胃内酸浓度显著降低有关。
代谢性酸中毒 低氧血症、低血压 高血糖 低血糖
糖皮质激素
代谢性酸中毒
正常时胃肠内反弥散的H+主要由胃粘膜
上皮细胞分泌的“粘液－碳酸氢盐”和间质碳
酸氢盐中和，组成一化学性屏障，并且有抑制 胃蛋白酶的活化及对弥散入胃粘膜的胃蛋白酶 进行灭活的作用。代谢性酸中毒时，HCO3-浓度 降低，上述屏障作用降低，因而不能有效地中
性，减少其释放；
维持膜内的巯基； 促进粘膜的自身修复，是通过维持适
宜的粘膜血流，提供利于修复的环境 条件，对修复的速度和范围无直接作 用；
前列腺素作用机理
上皮滋养作用，延缓上皮细胞和粘液细胞的衰
老、脱落，但不改变细胞的增殖能力；
降低胃壁的高动力状态，实验性胃粘膜损伤多
与肌收缩过强有一定关系，前列腺素对此起作 用，从而减轻损伤。
上消化道出血和穿孔。颅脑伤后急性上消化道
出血是急性上消化道粘膜病变发展的结果，后
者的发生率高达91%，临床上表现为急性上消化
道出血的病变主要为溃疡或出血性胃炎，是严 重颅脑损伤的常见并发症，出现应激性溃疡出 血者死亡率高达30%~50%。
第一节
发生机理
一.胃粘膜屏障的防御机制
粘液－碳酸氢盐”屏障构成胃粘膜
表皮生长因子 某些胃肠肽
总之，胃粘膜拥有一个复杂而又
完善的，由多因素相互协调组成的“防御
体系”，其中，“粘液－HCO3－屏障”，
适宜的胃粘膜血流，粘膜的完整性及自身
修复能力起着重要作用，但尚有许多因素
所起到的作用及作用机制尚不十分清楚，
有待进一步研究。
二.颅脑伤后胃粘膜屏障损伤 的病理生理
颅脑伤后应激性溃疡出血是由于丘
脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液
调节与内分泌失衡后，多因素综合作用
的结果。胃粘膜屏障破坏是颅脑伤后应
激性溃疡病变形成的基础，胃酸和胃蛋
白酶的侵袭作用则是促使病变发展和引
起溃疡出血的必要条件。有关机制尚不
完全清楚。
三.颅脑伤后应激性溃疡出血的 高危因素
传统观点认为颅脑损伤后上消化道 出血的发生主要与胃酸分泌增加有关。有资 料显示，重型颅脑损伤患者上消化道出血的 发生与伤后代谢性酸中毒、低氧血症、低血 压和高血糖有着密切的关系，伤后即采用H2 受体阻滞剂雷尼替丁预防性治疗，并未降低 出血的发生率。因此，目前认为上消化道出 血的发生主要与胃粘膜屏障的损伤与破坏有 关。
防御机制的第一道防线
上皮细胞及其相互间的紧密连接组
成了胃粘膜防御机制的第二道防线
基底膜 粘膜的自身修复 胃粘膜血流
间质碳酸氢盐（碱潮Alkaline
Tide
）
粘膜的酸碱平衡
前列腺素的作用
胃酸 胃蠕动 其它内源性或外源性保护因子的作用
“粘液－碳酸氢盐”屏障构成胃粘 膜防御机制的第一道防线
胃酸、胃蛋白酶分泌增加
颅脑外伤可引起胃酸、胃蛋白酶
分泌增加。一般认为这是由于脑干、
下丘脑部位原发或继发性损害，刺激
副交感或抑制交感中枢使植物神经功 能调节紊乱的结果。
脑干、下丘脑内的副交感核及中枢位 置隐蔽体积小，原发损伤机会不多，因此 副交感早期受刺激的可能性小；而其它部 位脑组织原发损伤多见。因此早期主要是 应激引起的交感兴奋使胃肠供血下降，泌 酸减少。若有持续颅内压增高，压力通过 传导压迫四脑室或引起脑干、下丘脑等的 牵拉、扭曲，也可在交感兴奋之后出现副 交感受刺激现象，使胃酸分泌增加。
制胃酸分泌无关，低于抑制胃酸 量即有保护作用。
前列腺素作用机理
刺激胃粘液的合成与分泌；
刺激HCO3－分泌；
增加上皮细胞顶端膜磷脂的合成，
加强其疏水特性；
维护粘膜微血管系结构和毛细血管
的正常通透性，维持良好的粘膜血 流状态；
促进Na+、Cl-的转运；
前列腺素作用机理
促进cAMP的合成，增加溶酶体的稳定
胃酸在胃病变形成中只起促进和加 重作用，当粘膜缺血、屏障功能损伤后 ，低浓度的胃酸也可损伤胃粘膜。若对
脑外伤患者伤后立即用大剂量甲氰咪呱
，胃酸量可低于正常，但胃病变发病率 依然很高，只是程度减轻。
胃粘膜能量代谢障碍
脑外伤可使患者处于高能消耗状态 ，在重型颅脑损伤病人实际能量消耗可达基 础需要量的1.5～3倍，即使早期给予高营养 ，仍呈负氮平衡状态，蛋白分解加速，这种 状态要持续到伤后第三周，其中有两周白蛋 白下降期。营养供应不足、低蛋白血症均使 胃粘膜细胞脱落加快、更新减慢，胃病变严 重程度与粘膜能量缺乏成正比。
间质碳酸氢盐（碱潮Alkaline ）
Tide
许多研究发现,处于分泌状态的 粘膜比静止状态的粘膜抗损伤能力强, 这是因为泌酸期粘膜滋养侧有富含HCO3 －的碱性液体,上皮细胞每分泌一个H+就 转运一个HCO3－至上皮细胞的基底侧,进 入血液,这就形成所谓的碱潮,如果粘膜 血流量适当,粘膜基底侧间质就有足够 的HCO3－中和反弥散的H+。
其它因素影响
交感神经强烈兴奋产生血管痉挛，可致 肾缺血引起肾功能障碍，加之脑损伤早期蛋白分 解加速，体内尿素氮增多使胃粘膜受到刺激和损 害。严重颅脑损伤尤其是特重型颅脑损伤后，胃 蠕动明显减慢甚至消失，胃排空明显减缓。胃内 滞留食物可刺激胃壁细胞过量分泌胃酸；同时小 肠内滞留食糜可返流入胃，食糜中胆盐对线粒体 内的氧化磷酸化有解耦联作用，并抑制ATP酶的 活性，使胃粘膜能量合成减少；食糜中的胰蛋白 酶、水解酶能破坏胃粘膜屏障。
上皮细胞本身也具有防御功能。
上皮细胞的顶端细胞膜及其之间的紧密
连接，对H+是相对不通透，组成一个物理
性屏障，以防H+反弥散。上皮细胞表面的
磷脂类物质能提供一种内聚性、高度吸
附能力和高度疏水特性的保护层，形成 简单而有效的物理机制抵抗胃酸侵袭
基 底 膜
粘膜上皮细胞破损后， 暴露出的基底膜成为又一道防线 。基底膜的完整性是内皮细胞修
该屏障是由覆盖在胃粘膜上皮上的不
移动粘液层和位于其深部的碳酸氢盐层联合 组成；“粘液－HCO3-”的主要作用在于阻挡H+ 的反弥散，维持粘液层内外两侧的PH梯度， 但各自作用有限，两者联合成一体──所谓
“粘液－HCO3－屏障”，构成了胃粘膜防御机
制的第一道防线。
上皮细胞及其相互间的紧密连接组 成了胃粘膜防御机制的第二道防线