腹膜透析相关感染

腹膜炎的治疗
腹膜腔灌洗 1.5%透析液1-2L分次腹腔灌洗，直至透出液转清
加入肝素防止纤维素的形成，减少腹腔粘连 2L腹透液中加入0.2ml（1250U）肝素钠
诊断腹膜炎后必须立即开始治疗
致病菌不断变化
革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌
Clinical Nephrology, 2011,75(5): 416-425
通常是一种轻型的腹膜炎，且对抗生素反应性好。2周治 疗足够应回顾患者的操作技术以防止再发
应回顾患者的操作技术以防止再发
复发性感染提示导管的腹内段有定植和生物膜形成，更换 导管是最好的治疗方法。一旦抗生素治疗使透析流出液清 亮，就可在抗生素治疗下更换腹膜透析管。
肠球菌/链球菌
停用初始抗生素，开始持续每袋中加入氨苄西林125mg/L， 肠球菌感染时考虑加氨基糖苷类
腹膜炎的治疗
注意事项
头孢类抗生素过敏：可选用氨曲南 （目前无间歇用药的数据，LD1000mg/L, MD250mg/L）
万古霉素：间歇用药 15-30mg/kg，每5-7天给药一次 1g, 每3-5天给药一次（中国腹膜透析SOP）
有条件监测万古霉素血药浓度（应大于15ug/ml）
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腹注膜意炎事项的治疗
如果氨苄西林耐药，根据药敏选择敏感抗生素
临床改善：继续抗生素治疗
重新评估出口处或隐蔽的隧道感染， 腹腔内脓肿，导管细菌定植
临床无改善：重新培养并评估
适当抗生素治疗5天临床无改善： 拔除导管
不伴导管相关感染： 疗程14天（链球菌）
21天（肠球菌）
腹膜炎伴有出口处或隧道感染： 考虑拔管 疗程 21天
金黄色葡萄球菌
适当抗生素治疗5天临床无改善：拔 除导管
不伴导管相关感染： 治疗持续时间至少21天
氨基糖苷类抗生素：可用于经验性治疗 短时间应用是安全有效的（尚未发现耳毒性和肾毒性） 目前主张间歇用药 反复应用和长时间应用（超过2周）不推荐，超过3周应禁止
A组
人数（n） 分组 RRF改变（ml/min/mon)
70
PD with 腹膜炎 用AG
-0.08±0.50
6个月尿量改变（ml/d/mon） -8.82 ±88.09
B组
C组
61
PD with 腹膜炎 不用AG
-0.17±0.27
74 PD without 腹膜炎
-0.20±0.39
-34.68 ±69.58
-14.61±77.33
Am J Kidney Dis, 2003; 41(3):670-675
腹膜炎的治疗
喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星250mg Qd po; 培氟沙星400mg Qd po） 是另一种选择代替氨基糖苷类抗生素治疗革兰氏阴性菌
如何提高细菌培养的阳性率？
引流的腹透液在腹腔中存放时间足够长—至少2小时 （第一袋浑浊透析液）
使用抗生素之前培养 若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏
已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃ 留取标本方法：
5-10ml透出液直接注入血培养瓶 （阳性率>80%) 50ml透出液离心（3000g，15min），沉淀物用无菌 生理盐水（3-5ml）悬浮后再接种到固体培养基和血 培养瓶（阳性率>95%）
ISPD指南/推荐：腹膜透析相关感 染
腹膜炎的发生率明显下降
Clin Nephrology, 2011; 75(5): 416-425
腹膜炎的危害
腹膜透析患者的严重并发症 引起技术失败和拔管的主要原因（25%-60%） 增加住院率 增加死亡率 导致腹膜衰竭、急性超滤衰竭
腹膜炎的定义
腹膜透析患者具备3项中的2项或以上可诊断腹膜炎
细胞计数、分类 腹水细菌培养+药敏
开始经验性治疗
评估临床症状改善情况，在3-5天重复行腹透 流出液细胞计数以及培养
根据不同致病菌采取后续治疗
腹膜炎的治疗
腹膜炎的后续治疗
一旦知道培养和药敏结果，应调整抗生素 并选用敏感的窄谱抗生素进行治疗。
凝固酶阴性葡萄球菌
主要由接触污染引起，很少与导管感染相关。
口服能够在腹腔达到足够药物浓度 只有当药敏结果支持应用喹诺酮类抗生素时，才可作为选择用药
血清浓度 留腹后腹透液浓度
环丙沙星 750mg Q12h 口服
1 绿脓杆菌 2 克雷伯菌属 3 大肠埃希菌
Perit Dial Int,2004, 24（5): 450
未获培养前的评估及治疗
透出液混浊和/或腹痛和/或不能解释的发热
透出液浑浊时需进行鉴别：
培养阳性的感染性腹膜炎 培养阴性的感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 引流液嗜酸性粒细胞增多 血性腹水 恶性肿瘤（罕见） 乳糜引流液 干腹时取样
培养阴性的可能原因
培养方法敏感性低 标本量过少、存放不正确 病原菌需要特殊的培养基 培养前已经使用抗生素 非感染因素引起
细菌培养阳性率应>80%
① 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热 ② 透出液白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50% ③ 透出液中培养有病原微生物生长
注意事项：
透出液进行白细胞计数时至少留腹2小时 留腹时间短，透出液中性粒细胞比例更重要
腹膜炎的鉴别诊断
应注意排除其他可能引起腹痛的疾病：
急性胆囊炎、急性胰腺炎、阑尾炎、 消化道溃疡、穿孔、肠梗阻
基于药敏结果继续抗革兰氏阳性菌治疗，停用抗革兰氏阴性 菌治疗，再次评估出口处
如果甲氧西林耐药，调整抗生素至万古霉素或替考拉宁治疗，加用 利福平600mg/天口服5-7天（如果体重<50kg,450mg/日）
临床改善：继续抗生素治疗
重新评估出口处或隐蔽的隧道感染， 腹腔内脓肿，导管细菌定植
临床无改善：重新培养并评估
腹膜炎的治疗
经验性治疗 （1）抗生素的选择：覆盖革兰阳性菌和阴性菌
革兰阳性菌：第一代头孢菌素、万古霉素 革兰阴性菌：氨基糖苷类、第三代头孢菌素
中心应依据既往的腹膜炎致病菌药敏 结果选择经验性治疗药物
腹膜炎的治疗
经验性治疗
（2）用药途径、用药方法及注意事项 腹腔炎时推荐腹腔内使用抗生素 可采用连续给药或间歇给药的方式 一代头孢菌素:持续给药、间断给药尚未确定 氨基糖苷类和万古霉素主张间断给药 间歇给药时抗生素留腹至少6小时 药物相容性 万古霉素、氨基糖苷类、头孢菌素可混于一袋透析液 氨基糖苷类和青霉素不可混于一袋透析液 必须用不同的注射器加入不同种药物