踝关节疾病

北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩

写在课前得话

踝关节外侧韧带损伤十分常见,尤其就是篮球、足球等运动

员。如果得不到及时得诊断与治疗,会继发很多疾病,给日常生

活、学习与工作带来很大不便。因此,针对踝关节外侧韧带损伤

得病人,如何及时作出正确得诊断并采取有效得治疗十分重要。

踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当,会导致什么后果？

一、概述

(一)踝关节外侧韧带损伤

踝关节外侧韧带损伤十分常见,其中内翻扭伤最多,占 85% 。篮球运动员运动损伤中, 53% 就是踝关节外侧副韧带得损伤;足球运动员运动损伤中, 21% 就是踝关节外侧副韧带得损伤;一份统计资料中,每一天在美国会发生 23000 例得踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤得示意图。

(二)踝关节外侧韧带损伤得合并症

踝关节外侧副韧得损伤常伴有:

1、腓骨肌腱炎:踝关节内翻时,在外侧部位得两个肌腱即腓骨长短肌,由于慢性牵拉出现肌腱炎。

2、踝关节前外侧撞击征

3、踝关节滑膜炎:病人外侧副韧带瘢痕愈合,副韧带相对延长,踝关节内外侧失去平衡,病人走路时会出现距骨内翻,长时间将导致踝关节滑膜炎。

4、 93% 患者关节镜下可发现,由于踝关节外侧副韧带损伤继发得滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。

所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗,远期会继发很多疾病。

(三 )踝关节慢性不稳定

急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ,病人表现为反反复复得踝关节扭伤。走在不平整得路面上,患者自述有不稳得感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当,踝关节韧带断裂处,会变成瘢痕连接,导致韧带变长、松弛,引起踝关节内外侧韧带得不平衡,在日常活动当中会出现距骨过度活动,踝关节反复扭伤,于就是导致踝关节得创伤性关节炎,长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤得治疗,目前还没有特别好得办法。

踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自得作用就是什么？

二、踝关节外侧功能解剖

距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带就是踝关节外侧最主要得韧带。如右图所示。

(一) 距腓前韧带

距腓前韧带就是这三个韧带当中最薄弱得韧带,其走向就是水平位得,作用就是防止足向前脱位,即对抗距骨向前移位;在足跖屈时其作用为限制足内翻。

(二)跟腓韧带

跟腓韧带中等强度,走向向后,足背伸时,该韧带变成垂直向下,跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻,在足背伸时作用最大。

(三)距腓后韧带

踝关节外侧韧带中,距腓后韧带强度最大,主要作用就是防止踝关节过度背伸。

由此可见,距腓前韧带与跟腓韧带强度相对较弱,容易损伤。二者得作用主要就是防止足内翻。足内翻时,这两个韧带所负载得拉力最大,所以也就是最容易出现断裂得地方。

上图为踝关节外侧韧带损伤得示意图。在踝关节外侧韧带损伤当中,最常表现为距腓前

韧带与距跟韧带断裂。

踝关节外侧韧带损伤得机制就是什么？

三、踝关节外侧韧带损伤机制

在距骨内收、内旋,并且伴有跖屈位时,腓骨外侧所有韧带张力最大,所以这个位置时外

侧韧带最容易损伤。跟腓韧带就是阻止距骨倾斜得主要组织,距腓前韧带就是第二道防线。

这两个韧带就是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤得韧带,损伤后必须修复。

踝关节外侧韧带损伤得临床表现有哪些？如何诊断踝关节外侧韧带损伤？

四、踝关节外侧韧带损伤得临床表现与诊断

(一) 损伤史:必须有明确得损伤史;查体可见局部

有肿胀、瘀斑、压痛,可有关节肿胀。韧带损伤也会出现

关节肿胀得原因就是踝关节外侧韧带跟关节囊得纤维编

织在一起,所以如果扭力、暴力引起韧带损伤,很多病人

会同时出现关节囊撕裂,出血可通过关节囊得裂口进入

关节腔,进而出现关节肿胀、压痛。

(二)物理检查:

踝关节外侧韧带损伤得检查:先在足得外侧、外踝下面,画三个柱子一样得条带 ( 韧带在体表得投影位 ) ,分别表示距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带 ( 如右上图所示 ) 。距腓前韧带最容易撕脱、断裂。可通过直接触诊 ( 如右下图所示 ) 来鉴别这个韧带就是否损伤。

踝关节扭伤,实际上不仅仅就是外侧韧带得损伤。如果暴力特别大,能量特别高,踝关节内翻时还可导致下胫腓联合韧带损伤,这在临床工作中常见。如果除了踝关节外侧韧带损伤以外,还累及下胫腓联合韧带时,治疗就非常复杂。对下胫腓联合韧带损伤,临床必须确诊,一旦漏诊,只处理外侧副韧带得损伤,则治疗后效果不会满意。

挤压试验 ( 如下图所示 ) 有助于鉴别外踝扭伤得病人就是否同时伴有下胫腓联合韧带得损伤,方法为:双手向内侧挤压小腿肌肉,如果出现踝关节疼痛,则意味下胫腓联合韧带有损伤。

上图为挤压实验

(三) X 线检查:足踝由 26 块骨组成,关节面得朝向各不相同,各骨得形状也就是千姿百怪。所以 X 线检查对于足踝骨折得诊断很重要,能提供骨折类型,并有助于决定相应得治疗措施。但普通得 X 线片未必能瞧到骨折线。足踝部得 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。X 线片对于韧带得价值非常有限,因为 X 线片对于软组织主要就是判断有没有肿胀。足踝得片子很多,应根据病人情况,结合渥太华足踝损伤鉴别诊断标准,有选择得摄片,减少不必要得射线暴露,减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟得成年人,且损伤在 10 天内。对于足踝损伤得病人,必须要拍负重标准前后位、侧位与踝穴位 X 线片 ( 分别如下图所示 ) 。

踝穴位片主要就是帮助鉴别下胫腓联合韧带就是否损伤。因为下胫腓韧带损伤能否确诊,对于整个治疗非常关键。

上图为足踝损伤病人得负重标准前后位、侧位与踝穴位 X 线片

(四)特殊检查:除了 X 线片检查外,对于足踝损伤还有些特殊得检查,如应力试验:包

括内外翻应力试验与前后应力试验。

1、内翻应力试验:拍片子时一定要双侧对比,使足处于极度内翻位,摄片并测量距骨关节面与胫骨下端关节面之间得夹角。正常不应该超过 5 度。如果患侧关节面之间得夹角大于正常侧 9 度或以上,说明患侧踝关节外侧副韧带有损伤。如下图所示,图 A 为正常,图 B 则有异常。

2、前后应力试验:检查足能否往前移动,移动得距离有多大。使膝关节屈曲 45 度( 腓肠肌放松 ) ,检查者一手握小腿远端,另一手握跟骨,把足往前推,检查距骨向前移动得