医院获得性肺炎初始充分治疗ppt演示课件
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机拔管后48h内并发的肺炎 部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理
3
医疗机构相关性肺炎
（Health Care Associated Pneumonia, HCAP）
★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或
创伤处理 ★ 在医院或门诊定期接受血液透析
医院获得性肺炎初始充分治疗
四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科 梁宗安
1
概述
2
医院获得性肺炎（HAP）
★ HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后 在医院发生的肺实质感染
入院24h内出现的肺炎，不属HAP 病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP 一般HAP均发生在入院72h之后 ★ 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤
临床效果？
14 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955
根据检测结果换窄谱抗菌 药治疗
若临床效果好， 且没有分离出非发 酵菌 则缩短治疗
经验性抗菌治疗
★初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率 明显增高
★及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病4 8h内用药可明显提高治愈率，4h内 用药病死率最低
★ HAP的严重度是经验性用药的重要依据 ★熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据
11
HAP的抗菌药物治疗
正确的药物
+
适当的剂量
+
恰当的治疗时机与疗 程
良好的临床效果
Gu1i2delines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical
2005年ATS指南
4
HAP的流行病学—发病率
国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染 总数1520%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达 1860%（增620倍）
国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内
8
术后肺炎的发病机制(1)
气管插管及全麻：正常净化及吞噬功能受损，绕 过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植 于下呼吸道
肌松剂易致误吸 Pederson：7021例术后病人，全麻者4.5%有术
后肺并发症，用肌松剂者达12.7% 301一附院151例术后肺炎，75%为全麻者
9
术后肺炎的发病机制(2)
通气方式的改变：胸、上腹部术后通气呈持续低VT，缺乏 自发性叹息样深吸气，FRC明显降低，下肺微小肺不张及 小气道闭陷
手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式 呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至
上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀 不全
10
HAP的预防
❖ 提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日 ❖ 监测高危病人（住ICU者）HAP的发生率 ❖ 及时脱呼吸机，每47天更换管道，冷凝水弃远离病人处 ❖ 呼吸器械的清洗消毒 ❖ 尽量减少侵入性管道的留置 ❖ 患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险 ❖ 机械通气者尽量清除声门下气囊上分泌物，防止流入下呼吸道 ❖ 术前术后深吸气及有效咳嗽练习 ❖ 不提倡预防用抗生素
7
ห้องสมุดไป่ตู้
HAP的发病机制（2）
★胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH>4时，胃内细菌过度 生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道
★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染 ★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、
吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化 气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌 ★手术后肺炎的发病机制
感染总现患率5.22%→4.77%，HAP则1.8%→1.94%
5
HAP的流行病学—病死率
❖ 美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染 的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70%
美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花 费1220亿美元
❖ 国内：24.1%（51篇4468例） 住院延长31天，每例多花费数万余元
6
HAP的发病机制（1）
★呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受 损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产 生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附， 气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等
★口咽部病原体的定植：住院≤5d口咽部及上呼吸 道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住 ICU） G-杆菌和金葡菌定植
Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416
抗菌药物治疗策略
13
抗菌药物治疗策略—降阶梯治疗
若检测阴性，停 用抗菌治疗
疑似HAP/VAP
不动杆菌？ ESBLs 军团菌？
MRSA? 铜绿假单胞菌？
初始广谱抗菌药物治疗
微生物检测结果？
临床效应出现慢， 或分离出非发酵 菌，则延长 抗菌药物疗程
15
抗菌药物选择策略
16
抗菌药物选择策略—
抗菌药物治疗原则
根据当地微生物学数据、医疗费用、 设施条件和处方限制等因素选择具体药物
是否具有多药耐药菌感染的危险因素 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染
危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA 和铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物 初始治疗应选广谱抗菌药物或者联合治疗，常用的三种抗菌药物包 括两种抗假单胞菌抗菌药物以及一种抗MRSA的抗菌药物 了解最近两周内患者曾用过的抗菌药物种类，以免重复使用 恰当的抗菌药物剂量、用药时间间隔以及疗程 尽快给予初始抗菌药物治疗
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医疗机构相关性肺炎
（Health Care Associated Pneumonia, HCAP）
★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或
创伤处理 ★ 在医院或门诊定期接受血液透析
医院获得性肺炎初始充分治疗
四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科 梁宗安
1
概述
2
医院获得性肺炎（HAP）
★ HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后 在医院发生的肺实质感染
入院24h内出现的肺炎，不属HAP 病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP 一般HAP均发生在入院72h之后 ★ 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤
临床效果？
14 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955
根据检测结果换窄谱抗菌 药治疗
若临床效果好， 且没有分离出非发 酵菌 则缩短治疗
经验性抗菌治疗
★初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率 明显增高
★及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病4 8h内用药可明显提高治愈率，4h内 用药病死率最低
★ HAP的严重度是经验性用药的重要依据 ★熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据
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HAP的抗菌药物治疗
正确的药物
+
适当的剂量
+
恰当的治疗时机与疗 程
良好的临床效果
Gu1i2delines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical
2005年ATS指南
4
HAP的流行病学—发病率
国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染 总数1520%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达 1860%（增620倍）
国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内
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术后肺炎的发病机制(1)
气管插管及全麻：正常净化及吞噬功能受损，绕 过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植 于下呼吸道
肌松剂易致误吸 Pederson：7021例术后病人，全麻者4.5%有术
后肺并发症，用肌松剂者达12.7% 301一附院151例术后肺炎，75%为全麻者
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术后肺炎的发病机制(2)
通气方式的改变：胸、上腹部术后通气呈持续低VT，缺乏 自发性叹息样深吸气，FRC明显降低，下肺微小肺不张及 小气道闭陷
手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式 呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至
上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀 不全
10
HAP的预防
❖ 提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日 ❖ 监测高危病人（住ICU者）HAP的发生率 ❖ 及时脱呼吸机，每47天更换管道，冷凝水弃远离病人处 ❖ 呼吸器械的清洗消毒 ❖ 尽量减少侵入性管道的留置 ❖ 患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险 ❖ 机械通气者尽量清除声门下气囊上分泌物，防止流入下呼吸道 ❖ 术前术后深吸气及有效咳嗽练习 ❖ 不提倡预防用抗生素
7
ห้องสมุดไป่ตู้
HAP的发病机制（2）
★胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH>4时，胃内细菌过度 生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道
★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染 ★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、
吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化 气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌 ★手术后肺炎的发病机制
感染总现患率5.22%→4.77%，HAP则1.8%→1.94%
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HAP的流行病学—病死率
❖ 美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染 的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70%
美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花 费1220亿美元
❖ 国内：24.1%（51篇4468例） 住院延长31天，每例多花费数万余元
6
HAP的发病机制（1）
★呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受 损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产 生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附， 气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等
★口咽部病原体的定植：住院≤5d口咽部及上呼吸 道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住 ICU） G-杆菌和金葡菌定植
Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416
抗菌药物治疗策略
13
抗菌药物治疗策略—降阶梯治疗
若检测阴性，停 用抗菌治疗
疑似HAP/VAP
不动杆菌？ ESBLs 军团菌？
MRSA? 铜绿假单胞菌？
初始广谱抗菌药物治疗
微生物检测结果？
临床效应出现慢， 或分离出非发酵 菌，则延长 抗菌药物疗程
15
抗菌药物选择策略
16
抗菌药物选择策略—
抗菌药物治疗原则
根据当地微生物学数据、医疗费用、 设施条件和处方限制等因素选择具体药物
是否具有多药耐药菌感染的危险因素 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染
危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA 和铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物 初始治疗应选广谱抗菌药物或者联合治疗，常用的三种抗菌药物包 括两种抗假单胞菌抗菌药物以及一种抗MRSA的抗菌药物 了解最近两周内患者曾用过的抗菌药物种类，以免重复使用 恰当的抗菌药物剂量、用药时间间隔以及疗程 尽快给予初始抗菌药物治疗