冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓 塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞 风险及冠脉事件均是必须的。

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冠心病合并心房颤动患者 抗凝治疗方案的选择
前言

无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大 心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险 加倍。

大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事 件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合 并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小 板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。
高危
DES
雷帕霉素 三联 3个月 2.0-2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0-2.5 后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月 后VKA单药终生抗凝
低中危
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
急性冠脉综合征

药物保守治疗
三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终生 2.0-3.0
No risk factors
0
出血风险评估HAS-BLED
Letter
H A S B L
Clinical characteristica
Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs

服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普 通肝素及低分子肝素桥连治疗。
术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前 听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血 风险而定。 紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素K INR<1.5


冠心病伴心衰

冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房颤患者属卒中高危人群， 口服VKA单药长期抗凝。
Vascular diseasea Age 65–74 years Female sex
(b) Risk factor-based approach expressed as a point based scoring system, with the acronym CHA2DS2-VASc (Note: maximum score is 9 since age may contribute 0, 1, or 2 points)
稳定冠心病

药物保守治疗者
治疗方案选择 VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 INR 2.0-3.0 阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg
栓塞风险 高危
低危或中危 阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg 伴出血风险
稳定冠心病

拟择期行PCI者
避免DES，尽可能选择BMS BMS VKA+阿司匹林+氯吡格雷 出血风险高者2-4周 加用PPI 后VKA单药终生 INR 2.0-3.0 4周
如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病 合并房颤抗凝治疗方案的关键。

风险评估（ESC房颤指南）

非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc 出血风险评估 HAS-BLED

血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
(a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF
经皮冠状动脉介入治疗围手术期

血栓栓塞风险低危者

完全依照PCI 围手术期抗凝方案
长期口服抗凝药物的房颤患者
血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用
普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。
另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时
间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。
冠状动脉旁路移植术围手术期
CHA2DS2-VASc score
>2
Recommended antithrombotic therapy
OAC
1
Either OAC or aspirin 75–325 mg daily. Preferred: OAC rather than aspirin Either aspirin 75– 325 mg daily or no antithrombotic therapy. Preferred: no antithrombotic therapy rather than aspirin.
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk factors
Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension
Scors
1 1
Age >75
Diabetes mellitus
2
1
Stroke/TIA/thrombo-embolism
Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
Points awarded
1 1or2 1 1 1
E
D
Elderly (e.g. age >65 years
Drugs or alcohol (1 point each)
1
1or2 Maximum 9 points
冠心病合并房颤抗凝方案选择



稳定冠心病 急性冠脉综合征 经皮冠状脉介入治疗围手术期 冠脉旁路移植围手术期 冠心病伴心衰
‘Major’ risk factors ‘Clinically relevant non-major’ risk factors
Heart failure or moderate to severe LV systolic dysfunction Hypertension Age > 75 years Diabetes mellitus Previous stroke, TIA, or systemic embolism
2பைடு நூலகம்
1 1 1 9
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk category
One ‘major’ risk factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors One ‘clinically relevant non-major’ risk factor
急性冠脉综合征

服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者
围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三 联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用DES 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）
急性冠脉综合征

服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者
术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300S） 冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 避免DES 首选BMS 术后同NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联 抗凝疗程（BMS 2-4周，DES3-6周），后转为口服抗凝药 物单一抗凝。 低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝。