输血申请单

临床输血申请单

科别：床号：预定输血日期年月日常规/急诊/术中

受血者姓名：性别：男/女年龄：____ 民族：____ 血型：_____

输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无

临床诊断：

一般状况：血红蛋白：___________g/L HCT：_____________ %

血小板：__________×109/L ALT：_____________u/L

HB S Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检

梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检

预定输血成分及输血量：

（1）红细胞悬液： ____________ u （2）血浆（普通/新鲜）：____ ml

（3）冷沉淀： _________ml （4）洗涤红细胞： ________u

（5）血小板（新鲜/冰冻）：_______u （6）全血：__________u

（7）其它血液成份：

申请医师：主治医师：申请时间：月日时分

采血人：采血时间：送标本时间：

注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批

交叉配血记录单

供者血型本院

编号血袋

条码

血量

复检受血者血

型

试验结果(聚凝胺)

配血者复检者

ABO Rh（D）ABO Rh（D）主侧次侧

注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型 A 2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型 Ac 2+ Ac 1+）

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