胸科手术的麻醉解读

• 在支气管导管上有一条不透X光的环绕线，距支气管管腔前端4cm，在纤维 支气管镜视野里反白光，当其略超过气管隆嵴水平时，是安全的。
• 接着纤维支气管镜通过支气管腔检查导管前端的开口，并确定安全界限。 必须要看到左上叶和左下叶的开口，避免支气管导管进入左下叶而阻塞左 上叶支气管。
单肺通气
液体管理策略
使用右侧DLT的适应症
• 单靠听诊确定其位置是不可靠的，纤维支气管镜应先通过气管内腔置入以 确定DLT支气管腔进入了左支气管内，蓝色套囊的理想位置应在左主支气 管内，气管隆嵴下5mm处。
• 在气管腔视野下确定右上叶支气管开口至关重要。支气管镜进入右上叶可 显示三个孔腔，仰卧位的患者右上叶的支气管起点相对于隆嵴的3、4点钟 位置。
7 当采用静脉麻醉或吸入麻醉药浓度小于或等于1-MAC时，单肺通气期间很 少发生低氧血症。当使用持续呼吸道正压通气或呼气末正压治疗单肺通气期 间的低氧血症时，应在每例患者特定的肺力学特性的指导下进行。 8 单肺通气时使用大潮气量（如10ml/kg）可造成急性肺损伤，尤其是对呼 吸系统并发症风险增高的患者，如肺切除术后的患者。 9 局麻药持续椎旁阻滞复合多模式镇痛技术是一种替代硬膜外镇痛的合理方 法，其副作用少。
4 老年患者在大面积的肺叶切除术后发生心血管并发症的风险高，尤其是心 律失常。术前的运动能力是判断老年患者开胸手术预后的最好的预测指标。 5 要想实施可靠的肺隔离，麻醉医师需要掌握纤维支气管镜的操作技能和有 关支气管解剖的详细知识。 6 使用双腔支气管导管是成年人进行肺隔离的标准方法。对于存在上呼吸道 或下呼吸道异常的患者，采用支气管堵塞器是进行肺隔离的一种合理的备选 方法。
呼吸力学
1秒用力呼气量（FEV1） 用力潮气量 （FVC） 最大通气量 （MVV） 残气量/肺总量比值 （RV/TLC） 预测术后呼吸并发症最有效的指标是术后FEV1预测值
（ppoFEV1%）
其计算方法如下： • ppoFEV1%=术前FEV1%*（1- %功能性肺组织去除量/100）
• 右下肺叶的切除的术后ppoFEV1% ppoFEV1%=术前FEV1%*（1- %功能性肺组织去除量/100）
如果能爬5段楼梯，则意味着 VO2max大于20ml/（kg.min）；能爬2段楼梯，则 VO2max为12ml/（kg.min）。如果患者不能爬2段楼梯，则表明手术风险非常大。
6分钟步行距离测试（6MWT）也与 VO2max具有很好的相关性，且基本不需要任 何实验设备。6MWT的距离少于2000英尺（610m）表明相应的 VO2max低于15ml/ （kg.min），同时也意味着在运动中出现了脉氧饱和度（SpO2）下降。若 SpO2下降超过4%，发病率与死亡率均增加。
• 还有两个特殊方面需要评估： 肺隔离困难的可能性 单肺通气时氧饱和度下降的风险
胸科手术麻醉管理的两大基本技术
肺隔离技术 单肺通气的管理
• 肺隔离技术 通常三种常用的肺隔离技术以提供单肺通气：
双腔管 支气管阻塞管 支气管内导管
常用的双腔管技术： Robertshaw型 绝大多数的单肺通气选择左侧双腔管 常用F37号和F39号 听诊法确定位置 纤维支气管镜用于双腔管定位
按照VO2max 危险程度分级
高危 中危 低危
VO2max<15ml/(kg.min) 15 <VO2max<20 VO2max >20ml/(kg.min)
对于能行走的患者，传统的爬楼梯试验仍然非常有用。试验时要求患者按自 己的步速不间断地进行，并将结果以所爬楼梯的“段”数做记录。常用的是 将20级、每级6英寸的楼梯作为一“段”。
• 反应肺气体交换能力的最有用的监测指标是一氧化碳弥散能力 DLco • DLco的校正值与计算ppoFEV1%相同的方法计算肺切除后的预计值。 • ppoDLco < 40Hale Waihona Puke Baidu与呼吸心脏的并发症增加相关。
心肺的相互作用 最重要的方面
实验室正规的运动试验是当前评估心肺功能的金标准 最大氧耗量（VO2max）是判断预后最好的指标 VO2max 概念 ：当负荷逐渐递增到某一时刻，VO2不再随运动负荷（功率）和心率 的增加而增加，出现一个平台时VO2的叫做 VO2max，单位常用L/min表示（若考虑体重， 可用ml/kg/min表示）。心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使 VO2max下降
术前评估
• 1、是否高危 • 2、能否胜任手术 • 3、术毕能否拔管
呼吸功能的评估
对呼吸功能最好的评估来自于对患者既往生活质量的详尽了解。
所有肺切除患者术前均应进行简易肺量测定。 • 没有任何一种肺功能检查能够单独可靠地用于术前肺功能的评估。术前对
每一例患者都应完整地进行肺功能三个方面的评估——肺呼吸力学、肺实 质功能和心肺的相互作用。
容量过多导致血管的静水压增高，导致肺水肿，易导致ALI。且不利于伤 口愈合，影响凝血功能，不利于胃肠道功能的恢复。 液体过少导致组织液体灌注减少，易造成脑、肾等重要脏器的损伤
12 / 42 = 29% 若术前 FEV1% = 70%，则 ppoFEV1% =70% *（1-29）/100= 50%
按照ppoFEV1% 危险程度分级
03
02
01
高危
中危
低危
ppoFEV1%<30% 30%----40%
ppoFEV1%>40%
肺实质功能
• 呼吸过程中将氧气运输到末梢气道同等重要的是肺内血管床与肺泡之间交 换氧与二氧化碳的能力。
术后是否拔出气管导管
1 所有患者：评估运动耐量、估计术后FEV1%预测值、讨论术后镇痛、戒烟 2 术后FEV1%预测值＜40%的患者：DLco、通气/血流显影、VO2max 3 癌症患者：肿块效应、代谢异常、转移、药物治疗 4 慢性阻塞性肺疾病患者：动脉血气分析、物理疗法、支气管扩张剂 5 肾脏风险增加：测定肌酐与血尿素氮
胸科手术的麻醉
要点
1 应从三个方面对肺叶切除术患者的呼吸功能进行术前评估：肺机械功能、 肺实质功能以及心肺储备功能。 2 肺叶切除术后，预计术后呼吸功能良好的患者，若处于清醒、温暖和舒适 状态，则通常有在手术室内撤机并拔管的可能。 3 能减少胸科手术高危患者术后呼吸系统并发症风险的措施包括戒烟、物理 疗法以及胸段硬膜外镇痛。