心肾交通理论之我见

心肾交通理论之我见

摘要本着理论指导实践，实践是检验真理的唯一标准的宗旨，从发生学的角度澄清了心肾交通的理论渊源及其发展脉络，例证了心肾交通理论及其在现代临证方药运用中已走向虚化和泛化，并对其原因进行了剖析，认为心肾交通理论不宜在中医临证方药中运用。

关键词心肾交通心肾不交中医学术发掘临证方药应用

笔者近日研读周凤梧教授《实用方剂学》，对交泰丸章节中关于心肾不交的阐释颇存疑虑。周老言：失眠一证，多由于心火上亢。而心火上亢，可因肾阴亏耗所致，也可因肾阳衰弱所致；前者属于阴亏阳亢，后者属于火不归源，二者虽有不同，但都属“心肾不交”。又言：失眠方中常用黄连泻心火，配以阿胶、鸡子黄、白芍之类滋养肾阴，以制其亢阳；配以肉桂，是温其肾阳，引火归源。这些配伍，都属“交通心肾”的治法。此外，远志、菖蒲性味辛温，功能开窍，与养血重镇药相配即有安神之效，也称为交通心肾［1］。那么究竟什么是心肾不交？它包括哪些病证？什么是交通心肾？它包括哪些治法？笔者从发生学的角度将心肾交通的理论形成与发展简略归纳为三个阶段,三种观点。

1 心肾交通的理论萌芽

交通心肾一说，一般认为源于易学。《周易·象上》曰：“天地交，泰。”泰，六十四卦之一，乾下坤上，天地交，万物通，其志同。《素问·天元纪大论》曰：“天地者，万物之上下也；……水火者，阴阳之征兆也。”又曰：“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”从宇宙范围说明天地之间阴阳水火相交的自然规律。华佗在《中藏经》中提出“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平”的观点，认为水火相交才属正常。直到唐代孙思邈在《备急千金要方》提出了心肾相交的理论，“夫心者火也，肾者水也，水火相济”。由此可见心肾交通在中医学理论中的本始含义为：心为火，肾为水，心肾交既，阴阳相和，故人体康泰。此为观点一。这种观点现代中医理法方药多已不取。

2 心肾交通的理论形成

随着宋代理学的兴起，心肾交通的发展引人注目。元代朱丹溪在《格致余论》中进一步阐释：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存焉。”认为心火、肾水，一升一降共同主宰生命活动。随着真阴真阳学说的兴起，后世医家对心肾交通有所发挥，理论日臻完善。

如明《慎斋遗书》中说：“盖因水中有真阳，故水亦随阳而生至于心。盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾。”“升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。”至此心肾交通理论可以概括为：心属火居上，其性属阳，阳中寓阴；肾属水居下，其性属阴，阴中寓阳。在生理情况下，心火在其内所寓真阴的牵掣下，下助肾阳，使肾水不寒；肾水在其内所寓真阳的鼓动下，上济心阴，心肾之阴共同抑制心阳，使心火不亢。此为观点二。这在现代中医理法方药中被大量运用。

3 心肾交通的理论发展

受孙思邈“脾旺则感于心矣”的思想影响，后世医家明确提出心肾相交由脾所主持的观点。明代王肯堂在《证治准绳》中说:“脾上交于心，下交于肾……道家交媾心肾，以脾为黄婆者,即此意。”清代李用粹的《证治汇补》曰:“五脏之精华，悉运于脾，脾旺则心肾相交。”清代陈士铎《辨证录》的若干方剂集中体现了他对“心肾不交证”的理解，认为交通心肾包括直接和间接两法，前者是从直接治疗

心、肾入手以交通心肾，而后者是从肝从胃入手交通心肾［2 3］。对此有现代

医家结合气的升降与易家水火既济观点认为：肾水属坎水，肾阳蒸腾，暖土煦木；肾阴上滋，肝木升发。心火属离火，心阴下荫，胃土得润；心阳下煦，肺金不凉。如此中土枢轴转动，肝脾温升而肺胃凉降共同完成人体之气机的升降运动［4］。可见在脏腑气机升降过程中，心肾虽然重要，但与脾胃、肝肺之间相互牵制，共同完成气的正常运行。因此，现代不少医家认为，人体的心肾失济，除本脏外也受其他脏腑功能失调的影响。此为观点三。显然，观点三包括观点二。

心肾交通理论发展至此，已涵盖了包括心肾既济、脾升胃降、肝升肺降等在内的人体之气的阴阳升降。其范围之广,令同仁无从把握，只好将观点三肢解开来，取其小部分作为临床上对交通心肾具体运用的依据，当然在此基础上再稍加引申似乎亦无大碍,所以关于心肾不交的证治有各种各样的版本也就不足为奇。

如程门雪有不寐医案，认为心肾不交是阴虚阳扰，并给予黄连阿胶鸡子黄汤以滋阴降火［5］。把心肾不交具体化为阴虚火旺的病机，当代很多医家一直沿用，同类应用方剂还有知柏地黄丸、六味地黄丸、交泰丸合六味地黄丸、天王补心丹、朱砂安神丸、黄连清心饮或合三才封髓丹、孔圣枕中方等，这些方剂亦用于心悸、遗精、健忘、郁证、老年性皮肤瘙痒、梦交、女性性功能障碍等阴虚火旺证型交通心肾的治疗中。

现代也有很多医家将心肾不交归为一类病证群，涉猎广泛,具体证治方药不一。廖氏［6］将心肾不交病证具体分为三型：肾阴虚心火旺型治当滋阴降火，以黄连阿胶汤、天王补心丹、六味地黄丸三方作基础方。心肾阳虚型治当温补心肾之阳，方选真武汤或四逆汤。肾阳虚心火旺型治当泻心之火、补肾之阳，方选交泰丸。陈氏［7］将心肾不交病证具体分为五型：水旺乘火型，肾阳虚衰不能化气行水犯于心；治宜温肾阳以制水，方选真武汤加减。火旺侮水型，心火太过，

肾阴亏虚；治宜泻心火、滋肾阴，方选泻心汤加黄连阿胶汤加减。水枯火旺型，肾水不足，心火相对亢盛；治宜滋补肾阴，以制心火，方选知柏地黄丸或左归饮加减。火弱水旺型，心阳不振，水气凌心；治宜振心阳以利水，方选苓桂术甘汤加减。水火俱虚型，心肾阳虚水泛；治疗宜温补心肾，消水肿，方选保元汤合真武汤加减。杜氏［8］认为心肾失交是心肾二脏失去协调关系的病理表现，不仅是水火阴阳的失调，临床辨识应着眼于二者之间的相互联系与影响。将心肾不交病证具体分为六型：肾阳虚心火旺，治宜下温肾阳，上清心火，方选交泰丸加减；肾阴虚心火旺，治宜下滋肾阴，上清心火，方选六味地黄丸、或天王补心丹、或黄连阿胶汤加减；肾阳虚心阳虚，治宜补肾阳温心阳，方选真武汤合桂枝甘草汤或保元汤；肾气虚心气虚，治宜补肾气摄纳心气，朱雀丸加减；肾精虚心血不足，治宜精血双补，方选鹿角胶丸加减；肾精亏虚心神失养，治宜补肾固精基础上，加用养心安神之品。

临床对心肾不交的证治还有：已故周次清教授治疗脾气虚弱、心肾不交之健忘，治以健运脾胃、交通心肾，方用妙香散合朱雀丸加减［9］。李氏［10］认为老年性痴呆病多与肝、心、肾关系密切，采用疏肝、滋肾养心、交通心肾之法，心肾相交有赖于肝的疏泄,方选通郁汤加减。李氏［4］健脾疏肝理气，温肾阳，滋心阴，交通心肾，治疗虚阳上浮证，方用自拟归原汤。以上所述,现代医家在心肾不交的治疗中对脾胃枢机及龙虎回环的重视。

段氏［11］对观点三进行了补充：脏腑功能失调，导致病理产物集聚，水火升降受阻。因此，除邪开塞可促进心肾交通，宜在方药中加入除邪开塞之菖蒲、远志等以交通心肾。

由此可见，心肾交通理论及临证发展至今，“心肾”几乎已成为阴阳五行的代名词。所谓“大道无形，以一贯之”，心肾交通几乎可以用来阐明人体所有的生理现象，心肾不交对人体病理的阐释更是无所不包。但心肾理论怎么可能与作为中医基础理论框架的阴阳五行相提并论呢？所以只能制造一片混乱。由上诸多例证可知，临床上，心肾不交究竟被归属到病机、病、证或类证中的哪个层次混淆不清，心肾不交所涉猎的病机、病症或证型范围不一，方药运用众说纷纭。无明确严谨的标准可依，临床方药运用和探讨混乱不堪。其实试想一下,如果没有心肾不交，仅运用阴阳五行之常理，以上所有例证之理法方药皆言之有据，具体完备。为什么一定要提心肾不交呢？笔者认为，从中医理论对临床实践的实用性角度出发，心肾不交不言也罢,交通心肾不用也罢，诚如五行学说仅在临床实践中的部分运用。

4 参考文献

［1］周凤梧.实用方剂学［M］.济南:山东科学技术出版社,2000:486.

［2］赵岩,高权国.陈士铎直接交通心肾法［J］.中医药信息,2004,21(4):42 44.