颅内感染的诊疗

外科治疗
❖ 对于有明确感染病灶的患者，应彻底清创。 ❖ 脑脊液漏患者在非手术治疗无效时需考虑行脑脊液漏修补。 ❖ 通畅脑脊液引流对于重症颅内感染至关重要，通常使用脑室外引流
或腰大池引流；如因感染导致脑积水、颅内压增高，也可积极行脑 室外引流术。 ❖ 有人工材料的需彻底清除，包括Omaya囊、人工脑膜、颅骨成形后 钛板等。 ❖ 若患者出现严重脑室内积脓或脑室内脓性絮状物较多，可予脑室镜 下冲洗。
概述
❖ 随着预防性抗生素的广泛应用和广谱抗生素使用的增 多，以鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌为代表的革兰阴 性菌在颅内感染患者中的检出比例有逐渐增加的趋势 （目前占院内获得性颅内感染30%以上），对临床治疗造 成了极大的干扰。
院内获得性颅内感染原因
❖ 开颅手术 ❖ 脑脊液引流管 ❖ 免疫环境 ❖ 颅底骨折合并脑脊液漏 ❖ 腰椎穿刺（引流） ❖ 脓毒症（血流感染）
治疗
❖ 经验性治疗：根据感染原因及可能致病菌，联合用药。 ❖ 目标性治疗：根据脑脊液感染病原菌及药敏选择特异性
抗生素，并采用合理的用药方法。 ❖ 脑脊液间断或持续引流
NEJM：经验性抗感染治疗的建议
❖ 明确颅内感染后，应 尽早经验性抗感染治 疗，尽量在3小时以 内，超过4.5小时是预 后不良的因素。
与革兰阴性菌感染相关的更重要原因
❖ 留置脑室引流管、术区引流管及腰大池引流管；引流管 周边皮肤溃烂、渗液。
❖ 切又裂开或愈合不良、脑脊液漏。 ❖ 术后脓毒症逆行至颅内。 ❖ 因此，规范头皮切又、引流管的维护非常重要！
诊断
❖ 有以下因素及临床症状体征： ❖ 开颅手术、颅底骨折、脑脊液漏、开放性颅脑损伤、引
❖ 脑脊液常规检测可见白细胞/有核细胞含量较高，常>10/ul，中性粒细胞 比例>50％，蛋白含量升高，而脑脊液葡萄糖和氯化物含量显著降低。
❖ 目前不少研究表明，脑脊液乳酸和降钙素原含量升高也具有较高的敏感 度和特异度。
南方医院诊断方法
❖ 脑脊液细胞数升高并细菌涂片或培养阳性。 ❖ 脑脊液常规+生化，WBC>1000/ul，多核为主；伴或不
伴糖含量<1.9mmol/L（与血糖比<0.4）。（排除血性脑 脊液所含白细胞） ❖ 符合上述2项中任何一项，则诊断成立，启动经验性抗感 染治疗。
可疑诊断
❖ 脑脊液白细胞计数100-1000/ul，多核为主；伴或不伴糖 含量<2.2mmol/L（或与血糖比<0.5）。
❖ 动态观察白细胞计数、参考生化指标，根据临床状态判 断高度可疑或低度可疑来决定，是否启动经验性抗感染 治疗。
❖ 泛耐药的革兰阴性杆菌感染，推荐选用美罗培南。 ❖ 对于假单胞菌属，推荐使用头孢吡肟、头孢他啶和美罗培
南，氨曲南和喹诺酮类药物可根据药敏结果作为备选方 案。
❖ 对于不动杆菌属细菌，首选美罗培南；若对美罗培南耐 药，需考虑使用多黏菌素（B或E）静脉用药联合鞘内注射 治疗。
目标性抗生素治疗方案
对于多重耐药和广泛耐药的鲍曼不动杆菌导致的脑膜炎/脑室炎，多黏菌素静脉用 药联合脑室内/鞘内给药往往可以收到意想不到的效果，文献报道其治疗成功率可 高达89%。IDSA 2017指南推荐其剂量：多黏菌素B 5mg/d，多黏菌素E 10mg/d。
辅助治疗
❖ 免疫调节治疗。 ❖ 设定ICP/CPP控制目标，维持渗透压。 ❖ 清除炎症介质治疗。 ❖ 改善微循环、营养脑细胞治疗。 ❖ 营养支持治疗。 ❖ 其他部位感染的治疗。
疗效评判标准及治疗时程
❖ 疗效评判标准 ❖ 1-2周内连续3次如下指标正常为临床治愈： ❖ ①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；
脑室内给药
❖ 万古 5-20mg/d。 ❖ 庆大霉素 1-2mg/d（婴儿、儿童）；4-8mg/d（成人）。 ❖ 阿米卡星 5-50mg/d。 ❖ 多粘菌素B 2mg（婴儿、儿童）；5mg/d（成人） ❖ 多粘菌素E甲磺酸钠 10mg/d qd或5mg q12h。
革兰阴性菌感染
❖ 首选推荐使用三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟等。
Intracranial Infection
颅内感染的诊疗
❖ 神经重症患者致死率、致 残率高，并发症发生率也 较高，其中颅内感染发病 率为0.72-12%，较其他常 规神经外科择期手术明显 升高。
概述
❖ 中国细菌耐药监测网数据 统计
❖ 致病菌前三位为：表皮葡 萄球菌（21.3%）、鲍曼 不动杆菌（16.1%）、人 葡萄球菌（8.6%）。其他 常见病原菌有肺炎克雷伯 杆菌、溶血葡萄球菌、屎 肠球菌、金葡菌等。
NEJM：经验性抗感染治疗的建议
❖ 在肝肾功能正常的成人中，抗生素每日给药剂量如下： ❖ 万古15mg/kg体重，q8h或q12h，使万古血清浓度维持在15-20ug/ml。 ❖ 头孢吡肟2g，q8h。 ❖ 美罗培南2g，q8h。 ❖ 头孢曲松2g，q12h。 ❖ 头孢噻肟2g，q4h或q6h。 ❖ 对青霉素和头孢过敏的病人： ❖ 氨曲南2g，q6h或q8h。 ❖ 环丙沙星400mg，q8h或q12h，可用于治疗革兰阴性杆菌感染。
③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液 白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致细胞数异常）。 ❖ 治疗时程 ❖ 中枢神经系统感染推荐长程治疗，典型感染的治疗时程为4-8周。 符合临床治愈标准后继续应用抗菌药物治疗1-2周。
❖ 脑脊液白细胞计数10-100/ul。 ❖ 暂时可排除颅Leabharlann Baidu感染，动态复查。
如何提高脑脊液培养阳性率
❖ 尽量在抗生素使用前取脑脊液、同时行血培养。 ❖ 取引流液时注意消毒，必要时两人配合。 ❖ 取5管，每管>2ml。 ❖ 分别行生化、细菌涂片（即刻送检）、细菌培养
（>5ml，尽快送检）、细胞学、其他（乳酸、PCT、核 酸检测或菌株耐药突变基因检测）。
流管留置、脓毒症。 ❖ 发热、头痛、脑膜刺激征、神经功能障碍。 ❖ 高度警惕颅内感染发生，尽早明确诊断和启动经验性抗
感染治疗。
诊断
❖ 腰椎穿刺及脑脊液检查具有重要价值。
❖ 典型的感染性脑脊液外观上常呈黄色、浑浊，甚至脓性；若脑脊液中有 大量脓性絮状物，甚至在腰大池置管引流及脑室外引流时经常发生堵 管，则强烈提示革兰阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等）感 染。