肺栓塞实习病历

住院病历

姓名：XXX 性别：男

年龄：60

婚姻：已婚职业：退休单位或住址：籍贯：XX市

民族: 汉族

入院日期：2017年8月29日记录日期：2017年8月29日病史陈述者：本人

可靠程度：可靠

主诉：发热、胸痛、活动后气促20余日

现病史：患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热，Tmax38℃，伴轻度畏寒、运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。8月8日起患者体温升至39℃，伴干咳，右侧第4-7肋区胸痛，钝痛，VAS 5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院，查血常规：WBC 21.59×109/L，NEUT 84.6%；ABG：pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L；凝血：D-dimer 3759ug/L；心电图无明显异常。胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声未见明显血栓。考虑肺部感染，肺栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解。8月18日于外院行CTPA：左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺后段、中叶多个分支、下叶多个分支内均可见充盈缺损；右下肺多发团片状高密度影，其内可见气体密度影。考虑肺栓塞诊断明确，遂于8月22日就诊于我院，查抗磷脂抗体2项：β2GP1 20RU/ml、ACL（-），予克赛6000U 皮下注射q12h（8月23日至今）、序贯华法林6mg po qd（8月24日首剂）→3mg po qd（08-25至今），复查INR 1.74（8月28日）。患者今为求进一步诊治收入我院。

起病以来患者精神萎靡，饮食睡眠如常，大小便无明显改变，近1月体重下降5kg。

既往史：发现高血压20年，BPmax 160/100mmHg，2016年起口服降压零号，近半月停药，血压稳定在130/70mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认长期制动。

系统回顾：

呼吸系统：否认喘息、咯血、呼吸困难史。

循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。

消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。

泌尿生殖系统：否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。

血液系统：否认皮肤苍白、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结

肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。

肌肉和骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。

神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟40年×15支/日，饮酒20年，每周2-3次，每次约1两白酒。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：母亲患高血压、糖尿病，已去世，父亲患前列腺癌去世。否认家族中血栓栓塞性疾病史，否认家族性精神病、遗传性疾病病史。

体格检查

T:37.1℃ P:76次/分 RR:17次/分 BP:138/79mmHg SpO2:99%@RA

一般情况：老年男性，发育正常，营养良好，神志清晰，自主体位，安静面容，查体合作。

皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度、湿度正常，未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块，未见肝掌、蜘蛛痣，无杵状指/趾、反甲。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，头发浓密。眼睑无水肿、下垂，结膜无充血、苍白、出血，巩膜无黄染，角膜无云翳，虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏。眼球各向运动不受限，未见眼球震颤。耳廓外形正常，外耳道通畅。乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻中隔无偏，副鼻窦区无压痛。口唇红润，牙龈无出血、增生，舌形态正常。悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈部居中，无偏斜。未及颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈。气管居中，甲状腺不大，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张，未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称，无异常发育。

肺脏：呼吸运动对称，胸式呼吸为主。RR17次/分，节律规整。双侧胸廓扩张度对称。双肺叩诊清音，肝浊音界位于右MCL第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，语音共振对称。

心脏：心前区无隆起，心尖无异常搏动。心率76次/分，律齐，心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称，脉率76次/分，未扪及短绌脉、重搏脉、水冲脉、奇脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音。

腹部：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动。肠鸣音约6次/分。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。腹部九象限叩诊鼓音。肝、肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及腹部肿物。肝、脾肋下未及，Murphy征（-）。麦氏点无压痛。双输尿管点无压痛。

外生殖器：未查。

直肠肛门：未查。

肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在，直接及间接叩痛（-），各棘突无压痛。四肢关节无红肿、压痛，活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征（-）。

神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在。二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征、Brudzinski 征（-）。

辅助检查

2017-08-08 血常规：WBC 21.58×109/L, NEUT 84.6%, HGB 158g/L, PLT 194×109/L

2017-08-08 心肌酶：CKMB、Myo、cTnI（-）

2017-08-08 凝血：PT 13.4s, APTT 30.5s, INR 1.21, D-dimer 3759ug/L (0-300) 2017-08-11 肝胆胰脾双肾BUS：脂肪肝、左肾结石、左肾囊肿

2017-08-15 凝血：PT 12.4s, APTT 29.6s, INR 1.12, D-dimer 848ug/L 2017-08-23 血常规：WBC 11.14×109/L, NEUT 79.6%, HGB 144g/L, PLT 251×109/L

2017-08-23 肝肾功：ALT 33U/L, Glu 9.2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4.3mmol/L 2017-08-23 凝血2：PT 12.4s, APTT 25.9s, INR 1.07, Fbg 4.13g/L, D-dimer 4.49mg/L

病历摘要

XXX，男，60岁，因“胸痛、发热、活动后气促20余日”收入院。患者于2017年8月6日无诱因出现间断发热，T max38℃，伴轻度畏寒、运动耐量下降，上一层楼后需休息，不伴寒战、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻，自行服用抗生素、退热药后退热。8月8日起患者体温升至39℃，伴干咳，右侧第4-7肋区胸痛，钝痛，VAS 5分，咳嗽及变换体位时疼痛加重，过程中曾出现呕吐1次，呕吐物为胃内容物。就诊于东直门医院，查血常规：WBC 21.59×109/L，NEUT 84.6%；ABG：pH 7.461, pCO2 25.6mmHg, pO2 71.6mmHg, HCO3 18.4mmol/L；凝血：D-dimer 3759ug/L；胸片：双肺纹理增多、稍模糊；双下肢深静脉超声（8月9日我院）：未见明显血栓。考虑肺部感染，肺动脉栓塞不除外，予鼻导管吸氧、头孢类抗生素静脉滴注治疗1周后胸痛逐渐缓解，活动后气促消失，运动耐量恢复正常。8月18日于外院行CTPA：左上肺动脉分叉处、左上肺动脉尖后段、左下肺动脉及其多个分支内可见充盈缺损，局部呈低密度影；右上肺