急性肾损伤

入ICU治疗12小时后的情况
• 经充分液体治疗后，循环及内环境情况明显好转。患者现镇静状态，
机械通气，T 37.3℃、BP 120/60mmHg、HR 96次/分、SPO2
100%、CVP 18cmH2O。四肢末梢温，12小时液体入量3600ml， 尿量320ml。
• 化验报告如下：
血常规：WBC 21x109/L、HB 95g/L、PLT 28x109/L。 肝功能：AST 97U/L、ALT 113U/L、ALB 21gL。
入院治疗5天后的情况
• 患者于术后当天开始CRRT治疗。目前神志清楚、面罩 吸氧，呼吸22次/分、SPO2 100%、心率85次/分左右、 血压124/65mmHg，四肢末梢温，尿量大于2ml/kg.h。
• 问题1：患者尿量增多时要注意哪些问题？ • 知识点：多尿期早期仍可能发生高钾血症，多尿期后期 易发生低钾血症。另外此期仍易发生感染、心血管意外 和上消化道出血等并发症，应予重视。
• 问题3：如何选择肾替代治的模式？ • 目前肾替代治疗的模式主要是CRRT和IHD。对于血流动 力学不稳定的患者应该进行CRRT。
• 知识点：AKI肾替代治疗的模式
• 1.AKI患者应使用CRRT和IHD模式相互补充。 • 2.对于血流动力学不稳定的患者，建议CRRT治疗。 • 3.对于急性脑损伤导致的颅高压或弥漫性脑水肿的其他 疾病的AKI患者建议CRRT治疗。
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患者入ICU治疗6小时后的情况
• 患者入ICU后进行补液、抗感染治疗。6小时后患者处于镇静状态， 机械通气，T 37.5℃、BP 104/55mmHg、HR 113次/分、SPO2 100%。四肢末梢温，6小时液体入量为1800ml，尿量为150ml。 CVP由7上升至14cmH2O。 • 转入ICU后的检查结果： 血常规：WBC 23x109/L、HB 98g/L、PLT 32x109/L。 肝功能：AST 87U/L、ALT 92U/L、ALB 23gL。 肾功能：BUN 12.4mmol/L、Scr 122.6umol/L。 凝血功能：PT 28s、APTT 52s、INR 1.6；血清学PCT 5.4ng/mL。 血气分析：入ICU时：PH 7.28、PCO2 41mmHg、PO2 128mmHg、 BE -9.6mmol/L、乳酸8.4mmol/L；入ICU6小时后：PH 7. 36、PCO2 38mmHg、PO2 116mmHg、BE -4.3mmol/L、乳酸3.6mmol/L。 超声检查：心脏无明显异常；肾脏超声示：双肾体积轻度增大，舒 张末期流速和平均流速降低明显。
• 思路2：早期识别AKI的高危因素，对早期诊断和防治具 有十分重要的临床意义。早期诊断和防治与预后密切相 关，是提高治愈率的关键。 • 知识点：AKI的危险因素（根据易感性和暴露情况判定）
暴露因素 脓毒症 重症疾病 循环衰竭 烧伤 创伤 易感因素 脱水或容量不 足 高龄 女性 贫血 慢性肾疾病 暴露因素 易感因素
• 问题4：血管通路应如何选择？
• 股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉均可以选择作为CRRT 的血管通路。通路的选择应考虑流量、感染可能性级治 疗持续时间等问题。 • 知识点？：肾替代治疗时血管通路的选择 • 1、AKI患者RRT治疗血管通路可选择股静脉、颈内静脉、 锁骨下静脉，推荐首先股静脉。 • 2、推荐在超声引导下置管。 • 3、颈内静脉或锁骨下静脉置管后，首次使用前应拍胸片。
心脏手术（特 慢性心、肺、 别是体外循环） 肝疾病 非心脏大手术 肾毒性药物 放射造影剂 有毒植物或动 物 糖尿病 癌症 其他
• 问题2：患者入ICU后，如何尽快明确AKI的诊断？ • 血肌酐的测定和每小时尿量的监测。 • 知识点：目前AKI的诊断标准一般是采用血肌酐和尿量作 为判定指标。 • 问题3：患者入ICU后应行那些紧急处理？ • 1、首先考虑液体治疗，保证肾灌注。 • 2、补液前应对患者的容量状态进行评估。 • （1）快速补液试验，被动抬腿试验等。 • （2）根据病情积极进行合适的血流动力学监测。 • 3、避免使用肾毒性药物等危险因素。
• 问题2：确诊AKI后，作为ICU医生首先急需考虑的事情 是什么？ • 知识点：1.应迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤 其是可逆性病因。 • 2.详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的 判断。 • 3.按照病因的不同将AKI分为肾前性、肾性和肾 后性AKI。 • 4.24小时内进行基本的检查，包括相应的实验 室检查和泌尿系超声（怀疑有尿路梗阻者）。 • 5.根据病因和分级选择相应的治疗策略。
尽可能停用所有肾毒性药物
保证血容量和肾灌注
考虑功能性血流动力学检查 观察血肌酐和尿量变化 避免高血糖 其他方法代替放射造影剂检查 无创性诊断方法 考虑有创性检查 调整药物剂量 考虑肾替代治疗
考虑转入ICU
尽量避免锁骨下静脉置管
问题2：如何把握AKI患者肾替代治疗的时机？ 肾替代治疗的时机能够影响患者的预后。该患者扩容后尿 量仍少，肌酐进一步增加，AKI严重程度进一步加重，同时 患者出现容量负荷加重的情况，因此因积极考虑肾替代治 疗。 知识点：AKI时肾替代治疗的时机 1.出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急 开始RRT。 2.作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否 存在能被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋 势，而不应仅仅根据BUN和Scr水平。
肾功能：BUN 16.5mmol/L、Scr 228.9umol/L。
凝血功能：PT 19s、APTT 62s、INR 1.7。 血气分析：入ICU12小时后：PH 7.38、PCO2 37mmHg、PO2
136mmHg、BE -2.6mmol/L、乳酸1.7mmol/L。
• 问题1：此时治疗AKI应考虑的进一步措施是什么？ • 按照KDIGO分级标准目前为2级，应考虑肾替代治疗AKI。 • 知识点：AKI的分级管理策略 高风险 1级 2级 3级
• 问题3：是否应用利尿药维持尿量？ • 知识点：患者在容量超负荷的情况下可以考虑应用利尿 药，但利尿药本身对于AKI并没有防治作用。故建议不使 用利尿药预防和治疗AKI，除非在容量负荷过多时。 • 问题4：对于AKI的药物治疗应注意什么？ • 知识点：1.不建议应用心房利钠肽以及小剂量多巴胺等 预防或治疗AKI。 • 2.首选非肾脏代谢的药物。 • 3.次选肝肾双通道代谢的药物。 • 4.避免使用肾毒性大的药物。 • 5.根据肌酐清除率进行抗生素剂量调整。 • 6.有条件可监测血药浓度。
• 问题5：护士在安装及预冲CRRT管路时，询问医生是否 可以使用肝素，你怎么认为？ • 目前患者存在血小板下降及凝血功能异常，同时考虑为 外科术后，因此CRRT的抗凝治疗应该慎重，可选择枸 橼酸盐抗凝或无肝素CRRT。 • 问题6：AKI患者CRRT治疗剂量如何选择？ • CRRT剂量对于AKI患者预后存在一定影响。该患者为感 染性休克，治疗剂量应保证至少35ml/（kg.h）。 • 知识点：CRRT治疗剂量 • 1.AKI患者进行CRRT时，推荐置换液剂量为20-25ml/ （kg.h）。 • 2.脓毒症相关AKI患者进行CRRT时，推荐置换液剂量为 35-40ml/（kg.h）。
分期
1
血肌酐
基础值的1.5-1.9倍或 增加≧26.5umol/L 基础值的2-2.9倍
尿量
＜0.5ml（kg.h）x（6-12） h ＜0.5ml（kg.h）x≧12h
2 3
基础值的3倍或 ＜0.3ml（kg.h）x≧24h或 肌酐升高至≧353.6umol/L或 无尿≧12小时 开始进行肾替代治疗或 年龄＜18岁时，eGFR下降至 ＜35ml/（min.1.73m2）
• 问题7：应用CRRT后治疗药物需要调整吗？ • 因为CRRT对溶质具有清除作用，所有进行CRRT时需要 调整药物的使用。 • 知识点：CRRT是药物的调整。 • 1.CRRT完成其有效治疗的同时，对药物也起到清除作用， 因此在CRRT治疗的同时也要保证药物治疗的有效性与 安全性。 • 2.CRRT时影响患者药物代谢及药效的因素有药物因素、 患者因素、滤器及血液净化的方式和相关参数。
• 问题2：何时考虑停止CRRT治疗？ • 何时停止CRRT治疗，目前没有共识，应根据患者原发 病恢复情况、一般状态、肌酐及尿量、内环境情况综合 进行判断。 • 问题3：AKI患者的预后如何？ • AKI患者常合并MODS，导致临床死亡。脓毒症所致AKI 患者的病死率要高于非脓毒症引起的AKI。大部分AKI患 者经积极干预均可恢复，严重者可迁延为慢性肾功能不 全。早期诊断、早期预防和治疗时改善AKI患者预后的关 键。
• 问题1：患者是否可诊断为AKI？严重程度如何分级？ • 通过患者血肌酐以及尿量情况，可确诊AKI。按照 KDIGO AKI分级标准目前为1级。AKI患者的分级对于评 估患者病情的严重程度，指导治疗和判定预后具有非常 重要的意义。 • 知识点：AKI的诊断分期标准 • 1、AKI的定义为满足以下任意一项 • （1）48小时内血肌酐增加≧26.5umol/L。 • （2）已知或推测在7天内血肌酐增加至≧基础值的1.5倍。 • （3)尿量＜0.5ml（kg.h）持续6小时。 • 2、AKI分期
急性肾损伤
贵州省骨科医院ICU 陆天海
病例摘要
患者女性，65岁，体重60kg，因“间断右上腹痛2年，绞痛伴发热、 寒战、皮肤黄染2天”入院。患者2年来右上腹反复出现疼痛，多为进食 油腻食物后出现。曾于外行超声检查诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，未进 行系统治疗。2天突然出现右上腹持续性绞痛，伴恶心呕吐、发热、寒 战以及皮肤黄染。入院查体：T 39℃、BP 85/40mmHg，R 20次/分、 HR 125次/分。神志模糊、皮肤黄染，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张， 墨菲氏征阳性，四肢冰凉。结合腹部B超和CT明确诊断为“1.胆囊结石 2. 急性梗阻性化脓性胆管炎 3.感染性休克”。急诊全麻下行“胆囊切除，胆 总管切开取石，T管引流术”。手术顺利，手术时间约2小时，术中入量 1200ml，出血100ml、尿量60ml。术后入ICU全麻未醒，气管插管予呼 吸机支持。监测T38.5℃、BP 95/45mmHg、HR 125次/分、SPO2 100%。
• 问题1：根据患者情况，除确诊为胆囊结石，急性梗阻性 化脓性胆管炎，感染性休克外，目前还有其他可疑的诊 断吗？ • 根据患者病史、尿量还应该高度怀疑急性肾损伤（AKI）。 • 思路1：老年女性，慢性病急性发作后呈现感染性休克表 现，急诊手术后入住ICU。患者为AKI好发人群，做为 ICU医生应引起重视。 • 知识点：AKI是严重威胁重症患者生命的常见疾病。流行 病学调查显示，ICU中AKI的患病率可达到31%。研究显 示在疾病严重程度类似的情况下，伴有AKI患者的死亡风 险较非AKI患者高4倍，AKI成为影响和决定患者预后的 关键性因素。