胡希恕金匮要略讲座 妇人妊娠病脉证并治第二十

胡希恕金匮要略讲座妇人妊娠病脉证并治第二十
胡希恕金匮要略讲座妇人妊娠病脉证并治第二十这一章是妇科，妇科和一般的内科所不同之点就是妇人的生殖问题，所以在产前、产后，以致于平时的经血不调，这是与男人不同的地方，其它没有什么不同，所以这些特殊问题，他这个书啊用这三章来讨论。

头一章妇人妊娠病脉证并治第二十。

妊，妇人怀孕为之妊；娠，怀孕身动者为之娠，就是胎动，搁到一起妊娠就是怀孕。

在这个阶段上发生的病，与男人是截然不同了，这一章主要讲这些问题。

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。

于法六十日，当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

内里无病，所以她脉平，平脉就是正常的脉，不过你要细按这个脉啊，是阳浮而阴弱，这个阴就是按着这个脉里头稍细而弱，细则说明血虚，弱则津液虚，就是稍有津液不足之象。

其人渴，津血虚了，这个人多少渴一些。

不能食，妇人妊娠首先反应的就是恶阻，就是恶心、作吐，这个不能食没到恶阻那个高度的时候，只是有点不能吃东西，也就说明恶阻之渐了。

无寒热，那么他没有外感，不但里面没病，外感也没有，所以没有寒热。

那么这类的情况是妊娠始然，这是有孕。

有孕但是从这一
段来看是有点病，阴脉小弱，其人渴，总是血液津液不足，那么这个需要吃药，只能吃桂枝汤。

从这里看就可以知道桂枝汤是极平和的药，它是能够调和营卫，养津液的这种药，所以桂枝汤要是不喝热稀粥是不发汗的，有些医家对这个桂枝汤不清楚，所以对这段的注解说桂枝汤是错误的，我认为是对的。

她这个不能食，桂枝汤也治干呕，「鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之」嘛，她有些虚，多少带些气上冲。

妊娠本来是没有病的，不用吃药，那么这个呢，阴脉小弱，她是津液虚，怀孕之后，养胎也需要血液，当时这人更显出血液、津液不足，所以她渴，那么这个多少有些病，就只能吃桂枝汤，调其营卫，滋其津液。

桂枝汤这个药并不像现在有人说的大热大散，全不是，所以讲《伤寒论》就知道了，桂枝汤加上芍药、饴糖就可以变成建中嘛，所以这个药是最平和不过了，不像后世对桂枝的认识，说是大热，这都是不对的。

所以这一节的注解，各家给注得乱七八糟。

后面是指的恶阻说的，妊娠之后，发生不能吃东西、呕吐，于法六十日，当有此证，就是两个月左右的时候，大概都要发生这个病。

设有医治逆者，假设医不知其是妊娠，却给逆治。

却一月，加吐下者，则绝之，此后一月，就是九十天，在怀孕三个月的时候，这是妇人流产最常有的时候，三个月的时候胎还不固，所以妇女在这个时候经常流产。

假设这个时候加以
妄施吐下的治疗，他没认出是妊娠，则绝之，绝之就是绝其胎，那就给治坏了，给治流产了，意思是这个意思。

所以桂枝汤这个药最平和，应用的面最多，我们加上朮、附治疗关节疼，它也不发汗；加上芍药就治腹胀痛、腹满痛；更加饴糖呢，又起建中，治腹痛的作用，治虚寒了。

所以这个药不是一个大热药，就单拿桂枝来说也是的。

妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害，妊娠六月动者。

前三月经水利时，胎也。

下血者，后断三月，衃也。

所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。

妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害，妊娠六月动者，到这是一段。

这个妇人平时有症病，症者就是痞块，就是瘀血痞块，症瘕嘛，就是有瘀血痞块这么一个老病，平时就有。

经断未及三月，后来经断，可是不到三个月，而得漏血不止。

胎动在脐上者，病人感觉胎动在脐上，这绝不是胎啊，为症痼害，这是症痼这个病之为害。

什么道理呢？妊娠六月动者，一般的怀孕的妇人胎动都在六个月，而且动也不在脐上，不会跑到脐上头动去，所以这是个倒装句。

这是说胎动在脐上，而且经断未及三月，这是症痼造成的。

一般的胎动都在六个月，而且动也不在脐上，所以肯定这是症痼害，就是这样一句话，因此他搁个妊娠六月动者，这是前面的
话，不是后面的。

这一段就是妇人平时有症病，有症痼的症块，就是瘀血块，这个一般妇女很多了。

后来经断了，不到三个月，而得漏下不止，这时自己感觉胎动在脐上，而一般的胎动都在六个月，所以肯定不是有孕胎动，而是症痼之为害。

那么至于是否怀孕，还要观察，这是底下说的。

他说如果前三月经水利时，胎也，就是经未断之前三个月，这个时候经水利，这个利就是通调啊、正常、通畅，每个月经血来的准时、正常，那么在经断三个月时，肯定这是胎了。

后来断了三个月。

下血者，后断三月，衃也，那么要是以前三个月就下血，就是三个月前，月经就不调，经常下血，那么经断三个月，这个不是胎，是衃，就是瘀血痞块。

无论他是已经有胎，但由于症痼为害而下血；或者是无胎而下血。

所以血不止者，为什么这次下血就老不止了呢？其症不去故也，这是生理上的妙机，里头有恶血了，他要把恶血排除，那么这个排除不净，所以血下不止。

那么这个没有旁的问题，当下其症，所以我们一般的出血的症啊，很多都是有瘀血的，这一段就是说这个。

症去了自然就不下血了，你要是止血，有时候就不对了，是吧。

他这里用桂枝茯苓丸主之。

这个桂枝茯苓丸呐，它去这个症块的力量那很好。

在这我们可以与桃核承气汤呀来比较一下，这个为什么不同于桃核承气汤啊，它其人不如狂，不合并这阳明
病，所以这个阳明病是多烦多躁，说胡话、谵语，那么其人如狂，有瘀血又有阳明病，这个可以其人如狂，所以桃核承气汤啊、抵挡汤啊都是这样子，都有一种攻下的药。

可是你看这些个症候它没有，所以不用桃核承气汤，而用桂枝茯苓丸。

那么桂枝茯苓丸这个药呢，我们现在研究它一下子，这个桃仁、丹皮这两个药都是祛瘀的，祛瘀、去痞块儿、去瘀血块儿。

那么桂枝、茯苓呢，治气冲心悸的，治气往上冲、心跳的，胎动在脐上者，这也是悸动啊，这个悸动就跟桂枝、茯苓有关系，一方面气冲，一方面它是悸动。

那么这个芍药呢，在这个方剂里头它还是一个比较有补益性质的药，它滋养阴液，不过它也能够祛瘀呀，同时它也治腹痛。

所以这个方剂对于瘀血证，尤其是有这个症痼的这种瘀血的痞块，而且伴有气冲、心悸和腹痛的，这个方子是非常好使的。

因为这样子，所以我们对这个脑系血管病呀、心血管病呀，常用这个方子，这个道理呢就是有桂枝、茯苓，它治气冲、心悸，凡是身体上边的病啊，大概都是有气冲、心悸这个方面，尤其是心血管病，没有心悸的很少啰。

同时它这个方子也止疼，因为它有芍药治拘急疼嘛。

那么这个方子和桃核承气汤我们在临床上都常用的，如果这个瘀血证它有可下的证候，比如少腹急结啦、其人如狂啦，当然用桃核承气汤了；那么如果这个瘀血证而不可下者，大概用这个方子机
会多，尤其有这个气上冲啊、心跳啊，用这个方子机会更多了。

所以我们这个心血管病、脑血管病，用它的机会都多，脑子出血它也是往上冲啊。

所以我们研究这一个《伤寒》、《金匮》呀，无论是哪一条，像这节你看这个就认为桂枝茯苓丸只是治妇人症痼害的，把它能去症痼而止血的作用看成这么局限，这就不对了，当然是它能治这个病，那么其它的毛病如果有症痼啊，而且也有气上冲、心悸等等呢，都可以用。

所以他这个书上啊，哪一个方剂都是这样的，不是说在这一条，就是限制在这一个方面，不是的。

这个方子应用的机会很多啦，我们最常用了。

如果现在我们用呢，常用煎剂，用丸剂的时候不太多，那么就根据这个方子的份量，拿水煎就行，我们经常用啊，为了方便，都是做煎剂了。

做丸呢，当然也可以了，那没问题。

这个症痼害啊，不是一付药、两付药就能够完全好的，所以做丸子还是对的。

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。

后头注着方未见，其实这个方子就是《伤寒论》的附子汤。

妇人怀孕在六七月的时候，这个胎呀发展的大概都差不多了，这个胎发育本来就胀，那么这一段是说她由于子藏，子藏就是指子宫说的，虚而失收，所以子藏开，那么这个风寒入侵，使之更胀，所以他说的其胎愈胀。

本来就应该胀，那么由于子
藏开，风寒之邪乘之，所以它更胀。

那么这种病啊会出现腹痛恶寒，这个恶寒呐，不是表证那个恶寒，它是指肚子说的，肚子不但疼而且怕冷，尤其小腹如扇，就像拿着扇子对小腹搧风的那样子寒。

为什么呢？子藏开故也，这个就是子藏虚而失收，所以这个风啊容易进去，当以附子汤温其藏。

这个附子汤就是《伤寒论》的附子汤，里头有附子、芍药、人参、茯苓、朮。

那么看看这个方子，腹痛有芍药；那么恶寒嘛，恶寒的厉害，它有附子；参、苓、朮健胃利尿去水了，所以这个方子我认为就是治这个病。

这里之所以发热，是由于这个，它不是表证，所以脉不浮而弦，是寒邪内侵造成内有郁热，它是这么一个发热的情形，不是一个纯表证，所以不浮而弦。

这个脉弦就是寒呐，里头有寒邪，同时这个弦呢，也说明腹痛。

咱们讲建中汤法当腹痛，它也脉弦迟啊，所以这个弦也主寒，也主腹痛，也主腹拘急。

那么这个情形啊，古人认为是子藏开了，总而言之，它还是在子藏有虚，而且有寒，这个是肯定的，所以用附子汤温其脏，所以这肯定是《伤寒》这个附子汤。

这个附子汤你看也治这个病，它有芍药、附子嘛，另外也加上人参，那么这方子就是有心下痞硬，小便不利，腹疼，恶寒，与这个讲的很相投。

但是有些医家呢都没提出来这个问题，就说方子没见，我觉得这个恐怕指的就是《伤寒论》里头的附子汤，
你们可以看看，因为在《伤寒论》这个少阴篇这里头有这个方子，所以在《金匮》这里头有时候他就不搁的，这是一段。

这个全是妊娠啊常见的证候，妇人腹痛、恶寒、少腹如扇，这个扇不是指那个形状，是如搧扇子那个风侵袭那样难受，所以他说子藏开，肚子胀得厉害，芍药治急痛嘛，也就治这个挛急。

师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

妇人有漏下，漏下就是咱们说的崩漏了，就是子宫出血了，不过出血厉害的，古人叫做崩，那么只是淋漓不净的，叫漏。

有半产后因续下血都不止者，半产，就是流产了，那么流产它要下血，而且这个下血是继续的下，它不止。

也有在怀孕的期间而下血者。

妇人子宫下血呀有这么几个方面，一个是漏下，就是平时咱们说是经脉不调了，就是咱们说的崩漏之类的；也有半产后而继续下血的；也有妊娠下血，这个情形也常见，有很多容易流产的人在这个有孕之后，多少还有见血，这个时候吃这个药都挺好使的。

假令妊娠腹中痛，为胞阻，这个是接着妊娠下血说的，假令妊娠下血而腹中痛，虽然它没说下血，其实里头有下血了，这为胞阻。

这个胞指的就是子藏，指的是子宫，这是子宫里头由瘀血而胞受阻，就是指胎受阻，所以他叫做胞阻这个病名啦。

为什么会下血呢，还是有瘀血有关系。

里头有瘀
血，所以还下血、腹中痛，那么这个叫胞阻。

用胶艾汤主之。

大家看看这个胶艾汤，就是四物汤的加味，你看看有芎穷、有当归、有芍药、有地黄，这不是四物汤嘛。

在这个四物汤里头，加上阿胶、甘草、艾叶三个药。

这个四物汤咱们都知道了，一般都是说它补血，其实不是的，它也是祛瘀，不过它是一个强壮性的祛瘀药，就是利于虚证，不利于实证，那么这几个药呢，也多少有些不同。

比如生地，它是寒性的强壮祛瘀药，与芍药这个药都是微寒，所以这个利于虚热证，不利于虚寒证。

当归和川芎都性温，是温性的强壮祛瘀药，这个温呢，利于虚寒，不利于虚热。

另外那么这几个药还各有不同，这个芍药在《本草》上说呀治血痹，痹者就是这个疼呀，咱们说关节疼为痹症，湿痹、风寒湿痹证，都是疼，这个是有瘀血而发生的痹症，芍药是治这个的，所以它治这个腹挛痛嘛。

那么这个地黄呢，虽然它也是个同芍药一样，也是偏于寒性的一个强壮祛瘀药，但是地黄这个药啊，能够解烦，他这个寒性啊比芍药寒的厉害，同时它有止血的作用，这个与芍药是不同的，与当归、川芎就更不同了。

当归、川芎是不是一样呢，也不一样，如果是针对这个强壮的作用，那么当归比川芎强；如果是针对祛瘀散邪、辛温的性质，这个川芎胜于当归，两者也有点不同。

那么这四个药搁在一起呢作用是不寒不热，因为它有温性
药，也有寒性药，把它混合起来用就不偏寒也不偏热。

当然它们的量有大有小啰，这个芍药量啊比较大，它是四两，因为它治腹痛，前头有「妊娠腹中痛」，所以这个芍药量要大一点。

另外呢，这个干地黄的量也大，咱们这个它没写份量，没写份量呢根据一般的用就是六两，那么根据情形在临床上，如果有脱血这么一种情况，那么这个药止血，还得加重剂量，所以干地黄还可以多用，这个它应该是六两，这本书上没注份量。

那么这个方剂主要是个止血药，所以净是些强壮性的祛瘀药，你看桃仁、丹皮都不用，那么这说明是一个虚证，就是有这个下血证，同时有虚脱的样子，所以他得赶紧止血，这是用强壮性的祛瘀止血的法子。

这个药应用的机会也相当得多，一般的这个吐衄下血都可以用，但不是一个虚衰性的出血不行，得是真正虚，那么需要来用一种强壮祛瘀的法子，这个法子最好使不过了，这个也常用的啊。

那么这个是妇人在妊娠阶段常有的下血、腹中痛的病，一般都是由于自己不谨慎造成下血、腹痛、要流产，这种情况这个方子也很好使，这个方子常常配合这个参、苓、白朮，就是四君子汤合用这里头，治那个要流产，可以起那个安胎作用，也常用的，也挺好使。

只要是见血，为得要止血安胎，那么我们用这个法子也行，它要实在虚的厉害，可以加点四君子汤，就是参、苓、白朮，这里头有甘草了，这个我也用
过，不然我不这么说啊，就那个老范啊，他那第二个小丫头就是这个病，哎呀，她那个血出得很厉害，我就用这个方子合用四君子汤，吃完就好了，后来产那个小孩叫小阳子。

所以这个方都常用啊，一般的失血证，要是有虚脱的情形，就是脱血的情形，出血相当厉害，这个方子都可以用的。

妇人怀娠，腹中□痛，当归芍药散主之。

这个就是绞痛啊，绞就是急，就是急痛啊。

妇人怀妊，腹中绞痛，这也是胞阻之类啦，由于这个不下血，所以它不用胶艾汤，用当归芍药散就可以了，主要就是治腹痛。

这个当归芍药散治腹痛相当好使，你们看看这个药物组成就知道了，他这个芍药量用的最大了，芍药是一斤，我们平时用比这个量稍少一些，用一斤也没问题的。

当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白朮四两，泽泻半斤，芎穷半斤、一作三两，一般还是三两对。

那么这个方子呢，只是说腹中绞痛有点过于概括，我们看看这个方子里有很多利水的药啊，茯苓、白朮、泽泻啊，可见它这个绝对有小便不利、头眩晕，茯苓、白朮、泽泻这几个药都是入胃啊，胃要是有停水，头都要眩冒、要晕的，所以大概都是一个冒的时候多；另一个晕的原因是她贫血，所以里头大量补血啊。

那么也就是上面那个胞阻之后，主要的症候是腹中绞痛，那么另外有小便不利、头冒眩，用这个方子最好使了，这个方子我们也常用的。

咱们研究前头那个痰
饮篇里头，说血虚者厥啊，不但厥，还手足痹，痹就是麻痹不仁的那个痹，所以这个当归芍药散，我们临床上治麻痹的时候也有可用的机会。

你看我们治麻痹用那个黄耆桂枝五物汤，它主要是表虚，神经末梢按照西医说的就是发炎变质等等的吧，在中医来看就是表虚、病毒不去，所以用黄耆实表来治疗。

那么如果更有血瘀水毒的关系，我们可以合用当归芍药散也挺好的，这个我也都用过。

所以我们治麻痹这种情况里头，当然有表虚的，得用黄耆；但也有由于血虚的，那么我们可以搁温性的当归、川芎这些药；那么也有这个由于停湿停水的，那么这里就得加减调理了，所以这个用方子就是这样的。

我想起来这个其人血虚的不可用麻黄，咱们讲那一节不是有这个吗，应该纳麻黄而不纳，他改搁杏仁，他就由于这个血虚造成的手脚痹，我想起那个来了，在这顺便提一提。

那么其实是这个方子最常用不过了，我们治肝炎也常用它，用它这个道理在哪呢？就是活血祛瘀，它是个强壮性的祛瘀药，同时呢治挛痛，你看它这个芍药大量用啊，不是只是这个肚子里挛痛，哪方面拘挛它都治，比如胁下这种疼痛啊，它都好使。

同时它那个祛瘀药，是强壮性的祛瘀啊，所以我们常常说它的活血、祛瘀力量差，可是这个强壮作用挺好，凡是这个血证感觉虚衰，有些不足的情况，那么这个方子都常用的方子。

那么在这一段呢，只是说
是它这个胞阻啊，它分两个，一个是下血、腹中痛，那个当然要止血啦，用这个胶艾汤；那么这个也是腹中痛，但不下血，不下血你不要止血了，所以用当归芍药散，这个都是妊娠里头常见的一种病。

这一章挺短的，讲得挺好，这应有都有了。

妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

这就是恶阻啦，这个我们看着的病人呢是各式各样的，有的一开始就吐、恶心，一段时间后她自己慢慢就好过来了，这样的多，这样的就无需用药了。

也有像这节厉害的，这个我也遇到过，那么就是一气到这个怀孕到临产，什么也不能吃，这种非治不可。

所以他说一个妊娠、呕吐不止，大概这都是胃虚有寒，有饮、有水，所以他用干姜人参半夏丸主之。

那么后世这个说法就是了不得啦，有说半夏碍胎，又说这个产前远热，干姜也用不得。

可这个药我常用，我用的还是汤剂，还不净是用丸剂，很好使，不是那些医家说的那么一回事。

所以临床上像这段说的，怀孕后，人一点饭都不能吃了，呕吐不止，而且也不是她自己能好的，那你非治不可，那么这只能是用这个半夏、干姜、人参，这个很好，这个方子好极了。

妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。

这个小便难可不是小便不利啊，这个小便难只是小便艰涩，或热、或痛，它是这么一个小便难，由于这个病不在里，所以饮食如故。

这是什么呢？这个是妇人怀胎常常有火，
就是咱们说的泌尿系感染，是个慢性的，不是个急性的，所以他不用猪苓汤那种法子。

当归贝母苦参丸这个方子也是相当好使啊，慢性的这个泌尿系感染这个病，用这个也很好使，很好使的。

苦参这个药啊，消炎解热，那么在本草经说它呀，治小便余沥不尽，就是小便有一点它撒一点，它不完，那么这么说明它是治这个咱们平时遇到的这种泌尿系感染。

贝母这个药，咱不是说排痰、排脓吗，同时它也利小便，所以在这个本草上也有啊，说它治淋沥邪气。

那么同时搁当归，为什么呢？因为这个妇人在妊娠的时候血虚，血虚它容易动热，你要多加小心，所以用当归补虚润燥，它也是一个补血润燥的这么一个法子。

那么这个方子大量用苦参，贝母、苦参在这里头占两个，当归只是一个，所以这个是个慢性，它不是急性的，一时半刻它也好不了，所以这个方子都可用的。

它也是用丸，也不用汤药，饮服三丸，加至十丸。

这个妊娠妇女常有这个小便热，就是热辣辣的痛，始终不好，可以给她吃这个药，这个小便难不是小便不利啊，所以张仲景这个条文他的用字很有分寸了。

妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。

这个是小便不利。

由于小便不利，造成外边停湿、停水，所以他说是有水气，水气就是浮肿啦，身子就重。

洒淅而恶寒，这个像是风水似的，这个在表啦、在外啦。

起即头
眩，因为这里边有水，这是苓桂朮甘汤证，《伤寒论》里头苓桂朮甘汤那节，不是说「起即头眩」吗？那么这个就是里边也有水，外边也有水。

这个在妊娠也是常见的病，那么这种浮肿要是厉害的也可用这个药来治，这个药也相当的好，不过就算是不治疗，小孩生了以后，她的水肿也就下去，这个在临床上也经常见的。

咱们要是门诊来个病人，你不能不给人家开方子，那么这个葵子茯苓散是最好不过了。

这个葵子是利尿，但是个强壮性的利尿药，它不伤人，所以大量用它，用一斤，稍稍搁点茯苓来利尿，它不能够伤津液，因为这个伤津液，就是亡血液嘛，在妊娠这个阶段啊，你得爱惜这个血液、津液啊，你不能让它大丧失，所以这个方子都好极了，大量用葵子和茯苓。

它这个病也不是很了不起的病，虽然身上肿得是挺厉害的，脑袋一动呢就晕眩，这病人是挺痛苦了，你就给她吃这个，用这个方子，用汤剂也未为不可的，但是丸药是最好，它不是马上啊，丸药就是求缓治的，这是散，不是丸药，用散。

那么这一节啊，头一段讲的是寻常有症痼，那么要是下血不止，有的是为胎，有的干脆就不是胎，怎样的辨别这个，桂枝茯苓丸那一段都有详细提。

那么以下就是谈及的这个到六七月的时候啊，妇人的肚子胀得厉害，再腹痛、恶寒，那么他说是子藏开，可以用附子汤，这都是经常见的病喽。

再就有妇人腹痛下。