传染病学(第9版)第七章 原虫病 第二节 疟疾

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四
发病机制与病理
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传染病学（第9版）
（一）发病机制
➢感染之初，肝内期、红内期一般无症状。 ➢成批红细胞破裂 释放入血 裂殖子、代谢产物
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选药原则
➢感染虫种 ➢原虫密度 ➢病情 ➢局部地区的耐药类型 ➢当地可供使用的药物
恶性疟疾：联合用药 避免产生耐药
（一）治 疗
主要抗疟药物及特点
➢ 喹啉衍生物：大多数针对红细胞内期，控制症状 氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹、奎宁、卤泛群、伯氨喹
➢ 青蒿素及衍生物：破坏原虫膜系结构，起效快，用于凶险 疟疾抢救 青蒿素、双氢青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚
✓ 杀灭各种疟原虫的裂殖体。 ✓ 对红细胞内期未成熟的裂殖体也有抑制作用。 ✓ 抑制各种疟原虫配子体在蚊体内的生长发育，防止传播。 ✓ 副作用：消化道症状、头晕。
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治疗-抗疟原虫治疗方案
原则：分别应用两类药物，先用杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫 再用杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子
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（一）发病机制
➢恶性疟 RBC体积增大呈球形，胞膜出现微孔，黏附成团 RBC黏附于微血管内皮细胞 管腔狭窄、堵塞
组织细胞缺血、缺氧、坏死 脑、肾、肺严重功能障碍
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（二）病 理
➢ 脾 急性期 轻度肿大，红细胞含有疟原虫与疟色素。
长期反复发作 脾肿胀明显，较硬，切面呈青灰色。
脾髓网状组织纤维化，脾髓多为大单核细胞。
➢ 肝 轻微肿大，肝细胞混浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生，内含疟原虫与疟色素。
➢ 脑（恶性疟）脑组织水肿，充血，白质小出血点。
微血管明显充血，充满疟原虫与疟色素，红细胞凝集，阻塞微血管引起坏死出血。
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疟原虫生活周期
二、病原学
无性繁殖T期ext asexual TTseetxxatt ge
life cycle
有性Te繁xt 殖期 sexTuexat l stage
Text
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六
实验室检查
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实验室检查
➢ 血常规：RBC、HB下降，WBC正常或 减少
➢ 疟原虫检查：外周血涂片吉姆萨染色 －厚片 寻找疟原虫 －薄片 鉴定疟原虫种类
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（二）鉴别诊断
胆系、泌尿系感染
败血症
恙虫病
鉴别
钩体病
肾综合征出血热
伤寒
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脑型疟疾
（二）鉴别诊断
➢ 流行性乙型脑炎 ✓ 夏秋季，小儿多发，急起持续高热，意识障碍，昏迷，抽搐。 ✓ 当地有该病流行。 ✓ 一般无寒战与大汗，脾不肿大，无贫血。 ✓ 白细胞多增高，反复血片检查找不到疟原虫。 ➢ 中毒型菌痢 ✓ 小儿突起高热，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭与休克。 ✓ 白细胞总数和中性粒细胞增加。 ✓ 肛拭或灌肠取材镜检可见大量红、白及脓细胞，培养可有病原菌生长。
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（一）治 疗
➢ 防止疟疾复发和传播的药物-伯氨喹（primaquine）
✓ 杀灭肝细胞内疟原虫裂殖体和“休眠子”，杀死红细胞内配子体。 ✓ 副作用：消化道症状，可引起G6PD缺乏者溶血。
➢ 预防的药物-乙胺嘧啶（pyrinethamine）
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五、临床表现
再燃
➢ 经治疗症状受到控制，但在28d内出现原虫血症及临床症状。 ➢ 为体内残存的红内期疟原虫重新大量增殖引起。 ➢ 四种疟疾均有再燃。
复发
➢ 距初发半年后。 ➢ 见于间日疟 、卵形疟。 ➢ 三日疟、恶性疟无远期复发（无迟发型子孢子）。 ➢ 输血后疟疾、母婴传播的疟疾不会复发。
➢ 抗叶酸类：抑制叶酸合成酶，主要用作联合治疗 周效磺胺，乙胺嘧啶
➢ 核蛋白合成抑制剂：抑制核蛋白合成，常作预防用药 四环素、多西环素、克林霉素
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治疗-主要控制发作的药物
➢ 青蒿素及其衍生物：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。
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一、概 述
疟疾
➢ 由按蚊叮咬人传播疟原虫引起的寄生虫病。 ➢ 发病机制：疟原虫先后在肝细胞、红细胞内繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。 ➢ 临床特点：突发寒战、高热、继之大汗后缓解，间歇性发作。
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神智清楚，无明显中毒症状，持续2～6小时。
➢ 大汗期：大量出汗，体温骤降，仍感乏力，持续30分钟～1小时。 ➢ 间歇期：间日疟和卵形疟48小时；三日疟72小时； 恶性疟 36～48小时。
病程早期间歇期可不规律，经数次发作后即逐渐变规律。
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➢ 流行病学资料
（一）诊 断
发病前疟疾流行区居住或生活史，近期输血史。
➢ 临床表现
典型疟疾的临床表现是间歇性寒战、高热与大量出汗。
➢ 实验室检查
疟疾诊断的确立有赖于厚或薄血涂片，直接镜检疟原虫。
➢ 诊断性治疗
氯喹3日治疗方案，24～48h控制发作。
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✓ 青蒿素（artemisinin）多用于凶险型疟疾及耐氯喹者。 毒副作用较少，可用于体弱病者，妊娠早期妇女应慎用。
✓ 青蒿琥酯（artesunate）疗效显著、不良反应轻而少，耐药率很低。 适用于孕妇和脑型疟疾。
➢ 氯喹（chloroquine）：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。
✓ 是非耐药疟疾控制发作的首选药物。 ✓ 高效、耐受性好、不良反应轻。
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五
临床表现
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传染病学（第9版）
五、临床表现
➢ 潜伏期：间日疟 1315d；卵形疟 1315d；三日疟 2430d； 恶性疟 712d。 典型发作（paroxysm） ➢ 寒战期：突发寒战，持续10分钟～2小时。 ➢ 高热期：体温迅速上升，可达40℃以上， 全身酸痛乏力。
黑尿热
➢ 与其他急性溶血性贫血鉴别：如蚕豆病多发生于蚕豆收获季节，发病前1～2d有吃 蚕豆史，在溶血发生前无发热。
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八
治疗与预后
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二、病原学
疟原虫生活周期
按蚊唾 液腺
子 孢 子
血循环
子孢子 按蚊 配子体 胃内
红细胞
肝脏 （红细胞外期）
裂 殖 子
红细胞 （红细胞内期）
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二、病原学
疟原虫子孢子多型性假说
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二、病原学
疟原虫生活周期
感染性子孢子---裂殖子---裂殖 体---裂殖子
间日疟、卵形疟：48小时
红细胞外期
三日疟：72小时
环状体---滋养体---裂殖体--裂殖子+代谢产物
红细胞内期
恶性疟：36～48小时
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传染病学（第9版）
五、临床表现
➢ 恶性疟
微血管堵塞 进食少、寒战、高热消耗较多能量 细胞因子作用
低血糖
➢ 肾脏：肾功衰竭，可有酱油样尿与少尿 ➢ 肺部：非心源性肺水肿 ➢ 肠道：腹痛
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三、流行病学
传染源
患者 带疟原虫者
传播途径
按蚊叮咬 输血 母婴传播
人群易感性
普遍易感 感染后免疫不持久 各型间无交叉免疫性
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流行病学特点
➢ 流行概况
疟疾在全球致死性寄生虫病居第一位。 目前约27亿人居住在流行区。 每年新发疟疾为1.4亿～2.9亿例，病死约21万～63万例。 死亡病例中约2/3为5岁以下的幼儿。 ➢ 地域分布 呈世界性分布，热带和亚热带地区流行最严重，温带主要在夏秋季流行。 超过85%的死亡病例发生在撒哈拉以南非洲地区。 ➢ 季节分布 夏秋季发病较多，热带、亚热带地区四季可见。
• 氯喹敏感
二
病原学
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传染病学（第9版）
二、病原学
疟原虫
间日疟原虫 （Plasmodium vivax） 卵形疟原虫 （P. ovale） 三日疟原虫 （P. malariae） 恶性疟原虫 （P. falciparum）
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目录
六、实验室检查 七、诊断和鉴别诊断 八、治疗与预后 九、预防
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一
概述
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五、临床表现
脑型疟（cerebral malaria）：主要是恶性疟的严重临床类型，偶见于重度感染的间日疟。 ➢ 临床表现： 急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。 ➢ 实验室检查 血涂片中易见疟原虫。 脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增多。 蛋白质轻度增高，糖与氯化物正常。 ➢ 预后 凶险，病死率可达9%。 严重者可发生脑水肿，呼吸衰竭而死亡。
寒战、高热
单核-吞噬细胞系统吞噬
➢疟疾严重程度主要取决于感染疟原虫的种类和数量。
恶性疟：侵犯任何年龄RBC，血液中疟原虫密度很高。 间日疟、卵形疟：年幼RBC，红细胞受感染率较低。 三日疟：衰老RBC，红细胞受感染率低。
大汗后缓解
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➢ 骨穿：阳性率较高
➢ 血清学检查：
感染后3～4周才有特异性抗体出现
临床应用价值较小，仅用于流行病学调查
厚血涂片 薄血涂片
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七
诊断和鉴别诊断
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间日疟、卵形疟： 速发型子孢子、迟发型子孢子（休眠子）
三日疟、恶性虐： 无迟发型子孢子
休眠子=复发根源
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三
流行病学
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第七章
百度文库原虫病
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第二节
疟疾
作者 ：张晓红
单位 ：中山大学
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目录
一、概述
二、病原学
三、流行病学 四、发病机制与病理 五、临床表现