慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识(全文)

慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识（全文）

中国康复医学会心血管病专业委员会

国际上慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）运动康复始于20世纪70年代末[1]，一定量的循证医学证据证明了其的安全性和有效性，运动康复可降低CHF患者病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。CHF运动康复已经得到国际专业协会的推荐，2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会（AHA）下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是CHF患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐[2]。我国一项对35～74岁城乡居民15 518人的随机抽样调查显示，心力衰竭患病率为0．9％，患者约400万，且随着年龄增高呈增加态势，有临床症状的CHF 患者5年存活率与恶性肿瘤相仿[3]。目前我国CHF患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，CHF患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。为了促进我国CHF患者运动康复的发展，相关领域专家共同讨论并撰写了慢性稳定性心力衰竭患者运动康复中国专家共识。慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上称为慢性稳定性心力衰竭。

慢性心力衰竭运动康复国内外研究现状

运动分耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量（VO2max），有氧运动为其中一种运动方式，建议CHF患者选择可以改善心肺功能的有氧运动，辅助抗阻运动和弹性运动。进行运动康复，首先应关注安全性问题。2007年AHA发布，进行60 000～80 000 h的运动训练，发生运动康复严重不良事件（急性心肌梗死、心脏骤停、猝死）者仅1例[4]。HF-ACTION研究[5]同样证实有氧运动对于稳定性CHF患者是安全的。国内沈玉芹等[6]的研究同样证实CHF患者进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test,CPET）和有氧运动康复是安全的。

其次，为运动康复治疗的有效性。Keteyian 等[7]的荟萃分析结果提示运动康复对CHF患者有效。确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量，改善左心室重构，改善左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。

沈玉芹等[8]对CHF患者进行了3个月的有氧运动，发现CHF患者运动耐力明显改善。但对静息和峰值心排出量及相关参数的改善效果不佳[6]。

运动康复不仅改善CHF患者血浆及组织细胞因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、基质金属蛋白酶（MMP）-1、

MMP-9等，还抑制内皮细胞凋亡[9]。运动康复还可通过提高骨骼肌毛细血管密度，提高骨骼肌线粒体氧化酶的活性，增加Ⅰ型肌纤维[10]。Maiorana等[11]报道经12周运动康复治疗，抗阻运动可扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，提示抗阻运动改善动脉血管重构的效果优于有氧运动。

最重要的是，运动康复可改善CHF患者病死率和住院率，改善生活质量。HF-ACTION研究共纳入2 331例LVEF＜35％的CHF患者，随访时间中位数为30个月，结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7％（P=0.13），经校正基线的相关因素后（该因素可能影响死亡和住院风险），运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15％（P=0.03）[5]。一项纳入11项随机临床研究、729例CHF患者的荟萃分析显示运动康复可降低死亡风险达39％[7]。

CHF分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFPEF），大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。Smart 等[12]对18例HFPEF患者进行了运动训练，发现其可提高运动耐力达38％，并改善生活质量，但不改善舒张功能。Kitzman等[13]对HFPEF患者进行了16周的运动康复，发现其可改善峰值氧耗量（peak VO2）、无氧阈值氧耗量（VO2 AT）、运动负荷、运动时间、6 min步行距离、峰值运动心率、储备心率、氧脉，但对二氧化碳通气当量斜率、静息心率、收缩压、舒张压无明显作用。此外，运动康复可改善HFPEF

患者生活质量，而对左心室结构和功能无明显影响。

运动康复对CHF患者是安全、有效的。为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对CHF患者进行评估。

慢性心力衰竭运动康复评估

一、慢性心力衰竭运动康复的适应证和禁忌证

据统计，运动相关的死亡风险约为1/60 000 h[14]，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此，必须严格把握CHF 患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复[15]。参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列CHF患者运动试验和训练禁忌证[15]，对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层（表1根据2013年美国心脏协会运动试验和训练标准[16]总结得到），以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。

CHF患者运动试验与训练的禁忌证[15]

(1)运动试验与训练禁忌证

·急性冠状动脉综合征早期（2 d内）

·致命性心律失常

·急性心力衰竭（血液动力学不稳定）

·未控制的高血压

·高度房室传导阻滞

·急性心肌炎和心包炎