肾功能减退患者抗菌药物的调整(加实例)

喹诺酮类
肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.2013
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Fra Baidu bibliotek
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例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用 药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：
D法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h； I法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h； D&I法：设定给药间隔为12h，给药剂量 =200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
1.0gHD后 补充
1.0g HD后 补充
1.0g HD后 补充
HD后补充
Q24~48h 1g Qd 0.5g Qd
0.75Q12h
不推荐 1g Q12h Q24~48h
100%
100%
100% 0.2gHD后 100%
100%
补充
100%
50%
0.1g
0.1g
0.1g
Q12~24h Q12~24h Q12~24h
0.25~0.5g 0.25~0.5g HD后补 0.25~0.5g 0.25~0.5g
Q12h
Q24h
充
Q24h
Q12h
50%
避免
避免
避免
避免
0.5g Q24~48h
Q48h
0.5g
0.5g
0.5g
Q48~96h Q48~96h Q48~96h
Q72h
Q72h
Q72h
0.5g Q24~48h
Q48h
此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但 是容易发生医源性药物不良反应。
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（3）二者同时（D&I法）
θ
（假设已经选定用药间隔）
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方式
抗菌药物
指标
举例
延长给药间隔 （I法）
减少单次剂量 （D法）
二者同时 （D&I法）
浓度依赖型 时间依赖型
Cmax/MIC
如：氨基糖苷类
T>MIC
如：β内酰胺类
药物的剂量和方法。
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调整方法一：
根据肾功能损害程度粗略估计药物用量
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调整方法二：
负荷剂量 负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞
外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。
维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持
剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式：
①延长给药间隔；
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选用及给药方案调整：
1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药 物，维持原治疗量或剂量略减。
2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗 菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为 准）调整给药方案。
3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过
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※肾功能不全时抗菌药物的选择
基本原则：
1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密 监测肾功能情况。
2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。
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②减少单次剂量；
③二者同时采用。
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（1）延长给药间隔（I法） 常规剂量不变 =肾功能正常时的用药间隔/θ
此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容 易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期 长的药物。
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（2）减少单次剂量（D法） 不改变常规用药间隔
=肾功能正常时的剂量* θ
CRRT
两性霉素B 或脂质体 （I）
头孢吡肟 （I）
头孢噻肟 （I）
头孢他啶 （I）
头孢曲松 （D）
氟康唑 （D）
伊曲康唑 （D）
Q24h
Q12h Q6h Q8~12h 100% 100% 100%
Q24h
Q24~36h
不用
Q24~36h
Q24h
Q16~24h Q8~12h Q24~48h
100%
Q24~48h Q24h Q48h 100%
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※透析后药物的补充
1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清 除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给 予补给剂量以保证其有效的药理学效应。
2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和 透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）。
对药物的清除情况调整给药方案。
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※肾功能不全时抗菌药物的调整
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第一步：评价肾功能
Scr GFR CCr
血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L
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用药助手
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❖ 肾功能损害分级
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临床根据：
第二步：用药调整方法
❖ 肾功能损害程度； ❖ 药物对肾毒性的大小； ❖ 药物在体内过程，即药物动力学特点； ❖ 药物的主要排除途径； ❖ 药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定
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肾衰竭及透析患者用药剂量表
左氧氟沙 星（D）
美罗培南 （D，I）
亚胺培南 （D）
万古霉素 (D,I)
替考拉宁 （I）
GFR>50
100%
0.5g Q6h
100%
0.5g Q6~12h Q24h
GFR10<50 50%
GFR<10 25~50%
HD后补 充
25~50%
CAPD 25~50%
CRRT 50%
肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整
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内容
❖ 肾功能不全时抗菌药物的选择 ❖ 肾功能不全时抗菌药物的调整 ❖ 透析后药物的补充 ❖ 举例说明
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药物体内代谢
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肾功能不全对药代动力学的影响
血浆蛋白结合率、 表观分布容积
吸收
分布 代谢 消除
肾功能↓ 有效肾单位↓ 胆系统清除除外）
T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝
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❖ 但是，由于患者的个体差异，并不能说仅仅依照上表进 行药物调整就能达到安全、有效。
❖ 对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患 者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测。
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❖ 患者男，21岁。 ❖ 主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天。
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主要用药
12.22
哌他4.5g Q8h
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❖ 对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量， 可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂 量。
药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分 布容积*体重（kg）----实用内科学
--肾脏病学（第三版）
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肾衰竭及透析患者用药剂量表
GFR>50 GFR10<50 GFR<10 HD后补充 CAPD