11：25马柯教授脊柱交感相关性疼痛治疗PPT课件

•步入诊室 • 她笑了
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可能机制
• 1、神经元改变 • 2. 交感神经活性增强 • 3. 其他：
小胶质细胞 细胞因子 下行抑制丧失
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交感神经
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交感神经紧张性增 高
• 眼睛发亮、突出、瞳孔扩张 • 皮肤苍白干燥、有竖毛现象 • 心跳过快、血压升高 • 呼吸加快 • 口腔发干、胃液缺乏
代谢亢进
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2. Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
影响
睡眠障碍、精神抑郁/焦虑状态 工作能力损害 治疗费用增加，经济负担大 生活质量下降
治疗效果不满意
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神经病理性疼痛的诊断
参与形成神经病理性疼痛
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定义
• 交感神经维持性疼痛( SMP)定义为 用局麻药阻滞支配疼痛区域的交感 神经所能缓解的疼痛: 神经源性疼痛、 缺血性疼痛、内脏痛
• 典型代表:CRPS、雷诺氏病、动脉 血
• 栓、血栓性静脉炎、糖尿病末梢血
管神经病变等、顽固性心绞痛、肿
瘤内脏痛
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神经病理痛
神经系统损害后 产生的感觉/运动功能障碍为主的疾病群
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神经病理性疼痛的药物治疗
镇静催眠药9%
局部 镇痛药6%其他
2%
抗癫痫药 13% 抗抑郁药 4%
阿片类 药物4%
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NICE推荐的治疗方案
一线
治疗
• 阿米替林
推荐
• 普瑞巴林 • 度洛西汀
二线 治疗 推荐
如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考 虑换药或联合应用其他药物：
– 应用阿米替林未达目标，应换用或联用
三线
普瑞巴林 如二线治疗疗效不佳，应考虑：
治疗
– 口服曲马多或联合应用二线药物
推荐
– 对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因 局部治疗
如： 颈胸腰神经根病所致疼痛 神经卡压综合症 不宁腿综合症？ 癌痛
如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛
中枢性
• 卒中后神经痛
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pa.in Terminology.
• 腰椎、右膝MRI：退变
• 、肌电图、免疫、HLA-B27、肝
肾功能正常 .
3
• 曾行膝关节腔内注射多次
• 各种药物治疗
• 正规进行功能康复治疗
无 效！！！
• 刺痛依旧
• 双拐助走 ？？？
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诊断
持续的自发性疼痛与 有害刺激不成比例
无其他诊断更好解释 临床表现
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CRPS
临床表现： 感觉：剧痛、痛觉过敏 血管运动：皮温改变颜色 改变 出汗异常或者水肿 运动：肢体或关节运动范 围减少，皮肤毛发指甲萎 缩
无创治疗
有创治疗
药物、理疗、针灸等
核团毁损、电刺激、脉冲射频等
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疼痛的病理生理学分类
神经病理性疼痛
神经系统的原发性损伤或 功能障碍所致的疼痛1
混合性疼痛
神经病理性疼痛和伤害 感受性疼痛并存
伤害感受性疼痛
肌体组织损伤所致的疼痛 (肌肉骨骼,皮肤或内脏)2
如：
周围性
• 带状疱疹后神经痛 • 三叉神经痛 • 糖尿病周围神经病 • CRPS • 术后神经病变 • 创伤后神经病变 • 幻肢痛、残肢痛
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神经解剖基础
• 自主神经又称内脏运动神经，亦称植物 性神经。
• 交感神经包括 • (1)低级中枢 位于T1-L3脊髓节段灰质
的侧角。 • (2)周围部分 包括交感神经节和节前、
节后纤维。
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神经解剖基础
分布范围广 分布于胸、腹、盆腔器官 尚遍布头颈器官、全身的血管 皮肤的汗腺 竖毛肌
DN4问卷：出现4个或4个以上情况即可诊断
烧灼痛
电击样
痛性发冷
蚁走
针刺
麻木
痒
触觉减退 针刺觉减退
触觉感痛
wk.baidu.com
83% 敏感性, 90% 特异性
Bouhassira D, Attal N, .Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 29–36. 21
ID pain 问卷
• 痛像针刺样吗？ • 痛像热或烧灼样吗？ • 痛时感到麻木吗？ • 痛像电击样吗？ • 接触衣服床单后痛加重吗？ • 因痛而限制关节活动吗？
是 1， 否0 是 1， 否0 是 1 否0 是 1 否0 是 1 否0 是 -1 否0
评分：-1 不是神经病理性痛；
0-1 不大可能是；
2-3 应考虑神经病理性痛；
4-5 高度提示神经病理性痛
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步骤1 步骤2 步骤3
NeP的药物治疗步骤
Dworkin PAIN 2007
评估疼痛，诊断NeP；治疗疼痛病因；了解相关共病；沟通检查治疗 措施和预期
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秘密任务 --管理疼痛
正常解剖—和感觉神经并没有 直接关联，其对感觉神经几乎 没有调制作用 病理生理 —
存在交感-感觉偶联 神经变性 炎性反应
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可能机制
• 通过去甲肾上腺素对交感神经元 或附近非神经元细胞的作用导致肾 上腺素能a2受体激活，促进前列腺素 的释放，刺激伤害感受器，导致疼痛 • 外周C纤维和Aδ纤维有关 • 脊髓背角功能改变 • 中枢敏化
治疗原发病；选择TCA、SNRI、α2δ钙离子受体调节剂、利多卡因， 个别情况用阿片类；考虑非药物治疗
重新评估疼痛和生命质量；如果疼痛持续缓解（小于3分）且无副作 用，继续目前治疗；如疼痛部分缓解（痛大于4分），加另一个一线 药；如果无效（减少小于30%），换另一种药
步骤4
如果一线药单用或联合用无效，考虑二、三线药物（CBZ、OXC、 TPM、VPA、NMDA拮抗剂、辣椒素）
体格检查必须具备上述 第二临床表现中之一的体征
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2005 IASP Budapest
治疗过程
• 右膝痛点阻滞*2次 • 定位下右腰交感神经阻滞*2次
刺痛明显减轻 VAS6-8分降低为3-4分 发作次数减少 • 口服药物：神经妥乐平
加巴贲定或乐瑞卡
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• 疼痛好转，水肿消退 • 3月后稍恢复，尚可忍受 • 生活质量改善
脊柱交感神经 相关性疼痛
上海交通大学医学院附属新华医院
麻醉与重症医学科疼痛专科
马
柯
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病例分享
时间
地点
人物
初次就诊.
•范**,女 •56岁 •常熟人氏 •退休
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病例要点
• 右膝跌伤后刺痛、肿痛8月余
• 体检：右膝弥漫性压痛（++）， 肿胀明显,肌力正常，病理征（）， VAS6-8分
• HAD：抑郁焦虑状态