早产儿脑白质损伤

• 如母亲绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、重症肺炎、NEC等，均增加脑白 质损传因素：遗传易感性。 • 如有些早产儿在编码IL-6的部位基因型改变，增加了IL-6的产生，
PVL、IVH和出血性脑梗死的危险性增加。
发病机制
脑缺血、全身感染/炎症反应 少突胶质细胞成熟依赖易损性
诊断
• 1、颅脑超声：
• （1）脑白质损伤的超声影像学特点
• 3）后期：1-3个月后，一些小囊在影像上消失，脑室增宽。
诊断
• 1、颅腔B超
• （2）检查时间：对于胎龄≤32周，出生体重≤1500g的早产儿，应常规行 颅脑超声筛查。对有高危因素的大胎龄早产儿可酌情检查。
• 1）筛查：生后7-14天。 • 2）复查：
易损神经元与轴突损伤
脑白质损伤
诊断
• 早产儿缺乏特异性的神经系统症状和体征，往往伴有全身多 种疾病，以非特异性表现为主，故影像学检查是基本的诊断 手段。
• 1、颅脑超声：易于床边开展，无创、便携。 • 2、颅脑MRI：分辨率高，可在病变早期精确描述病变位置，
损伤范围和病变类型。
诊断
• 1、颅脑超声：
• （1）脑白质损伤的超声影像学特点
• 1）早期：损伤部位回声增强，冠状面扫面可见异常回声分布于侧脑室角的外部和 侧脑室旁。在旁矢状面扫描，分布于脑室上方和侧脑室后角三角区附近。
诊断
• 1、颅脑超声：
• （1）脑白质损伤的超声影像学特点
• 2）PVL形成期：3-4周后软化灶逐渐出现，在上述部位，部分异常回声转化为多 个无回声小囊腔，有些可融合成较大囊腔
①对筛查有异常者最好每周复查一次。3-4周时观察PVL发生和脑室增宽情 况。婴儿期酌情复查，注意脑白质减少程度，包括脑室增宽，脑裂、脑外间 隙增宽；
②对筛查无异常的早产儿，建议在出院前或矫正胎龄40周复查1次。
诊断
• 1、颅脑B超
• （3）超声的局限性：对直径＜2mm的软化灶诊断敏感性 较低，由于扇形扫描存在盲区和分辨率的限制，对弥散 性白质损伤的诊断不及MRI。
空
后期白质容积减少，脑室被动性增宽。
洞 形
成
病理
• PVL在胎龄24-32周早产儿多见，长穿支动脉的终末供血部位，即 侧脑室前角和中央部的周围白质、侧脑室后角三角区周围白质。 因此，存活的小儿可出现运动障碍、痉挛性脑瘫和视觉异常。
• 弥散性白质损伤时，脑皮质灰质甚至丘脑、基底核、脑干、小脑 等同时受累，后继的病理改变时神经退化、神经元和轴突丢失。 及后期的危害主要时认知障碍、行为异常、注意力和社会化缺陷， 而脑瘫少见。
病理生理
• 早产儿脑白质损伤发生的基础是脑发育过程中的血管和细 胞特点，对缺血、感染后炎症损伤有很高的易感性。
病理生理
• 1、血管发育特点
• 早产儿脑血管发育不完全。 • 从大脑前、中、后动脉发出的长穿支在妊娠24-28周出现，延伸到
脑室的边缘，保证脑室周围深部白质的供血，早期在脑室周围形成 血管化减少的区带。 • 妊娠32-40周，是短穿支发育最活跃的时期，满足皮层下白质的血 液供应。 • 长穿支和短穿支间的吻合支在妊娠32周后才开始逐渐形成。
病因
• 1、缺血
• 所有造成脑血流减少的疾病都可能与早产儿脑白质损 伤有关。
• （1）产前、产时因素：母亲妊娠高血压疾病，胎盘、脐 带异常，胎-胎输血，产前出血，宫内窘迫等。
• （2）新生儿因素：窒息、休克、低血压、低氧血症、第 碳酸血症等。
病因
• 2、感染
• 感染后炎症细胞因子介入白质损伤过程，各类细胞因子损伤了少突 胶质细胞前体，白质中反应性星形胶质细胞和小胶质细胞数量增加。
• 少突胶质细胞前体的损伤、坏死，称为神经轴突损伤的组织基础。
病理
凝 固 性
坏
死
• 在缺血及其他病理因素的作用下，6-12小时
后显微镜下可见局部细胞的凝固性改变，直
神
至坏死，并伴随神经轴突水肿，断裂，囊腔
经 胶
形成，软化灶以密集的小囊腔为多，也可融
质 增
合成较大的软化灶。损伤数日后反应性星形
生
胶质细胞、小胶质细胞增殖，巨噬细胞聚集。
诊断
• 2、颅脑MRI
• （1）白质损伤不同时间的影像学特点
• 1）早期：常规的T1WI可显示脑室旁低信号损伤，T2WI则显示高信号， 较前者更为敏感。DWI可先于超声和MRI T2WI发现脑室周围白质损伤， 也便于发现弥散性脑白质损伤，对非囊腔性白质损伤的诊断具有较高 敏感性。
• 2）后期：T1WI和T2WI均可显示PVL形成，以及损伤后期脑室增宽。脑 室增宽时脑白质丢失的结果，伴胶质细胞增生，形成瘢痕，皮层减少， 在MRI T1WI显示清晰，脑室宽而壁不规则，信号增强，同时皮层脑沟 异常加深，与脑室接近，胼胝体变薄。显示了脑室旁和更广泛的灰白 质损伤的结局，是遗留后遗症小儿脑内组织解剖基础。
病理生理
• 2、细胞发育特点
• PVL主要发生在脑室旁的深部白质，局部的坏死与此处的少突胶质 细胞（OL）有关，少突胶质细胞是神经纤维轴突上髓鞘的重要成分。
• 早产儿脑发育过程中，少突胶质细胞未成熟，仅处于分化中的少突 细胞前体（preOLs）阶段。
• 很多研究表明，少突胶质细胞前体对兴奋性谷氨酸介导的细胞死亡、 氧化应激损伤、缺血性损伤、炎症性细胞因子损伤较成熟的细胞更 为敏感。
概述
• 对PVL的描述起始于100多年前，Parrot首先发现了脑室旁白质软化， 后Banker和Larroche正式将其命名为“脑室旁白质软化”，并研究了病理 改变过程，以及其与临床疾病间的关系。
• 脑白质损伤主要发生在小胎龄的VLBW儿，发生率在不同的地区报告不 同，特别是不同的诊断手段使发生率有别。神经病理检查证据显示， 死亡的VLBW儿PVL发生率为25-75%，抢救6天以上死亡率高达60%以上， 而早期死亡者发生率仅7%。颅脑超声对VLBW儿PVL检出率为5-15%， MRI检出率高于B超。
早产儿脑白质损伤
概述
• 脑白质损伤时早产儿特有的脑损伤形式之一，包括脑室旁白质软 化（PVL）和弥散性脑白质损伤。
• PVL指特征性分布在脑室旁局灶性坏死，继而发展成囊腔，有人 称为“囊性PVL”。
• 散在性脑白质损伤指更广泛的脑白质和灰质损伤，常无囊腔形成， 也被称为弥散性“非囊性PVL”。
• 早产儿脑白质损伤可遗留神经系统后遗症，最常见的是脑瘫、视 力障碍和认知缺陷。