心脏瓣膜置换术后重症监护要点

氧量增加，收缩外周血管及内脏小血管，对血压的影响与剂量有关。 2、用法用量
用药的观察与护理
❖ 正性肌力 米力农 1. 药理作用：正性肌力和扩张血管，对动脉压和心
率无明显影响。 2. 用法用量： 12.5-75ug/kg/min 静脉泵入一般5-15min起效 5ml/h
用药的观察与护理
❖ 减轻心脏负荷 1. 利尿药 概念：利尿药是一类促进体内电解质（Na为主）和水分的排
2. 下列情况慎用 ： (1)脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性降低。 (2)麻醉中控制性降血压时，如有贫血或低血容量应先予纠正再给药。 (3)脑病或其它颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增高颅内压。 (4)肝功能损害时，本品可能加重肝损害。 (5)甲状腺功能过低时。 (6)肺功能不全时，本品可能加重低氧血症。 (7)维生素B12 缺乏时使用本品，可能使病情加重。 （8）易引起氰化物蓄积中毒 。 3. 应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行。 4. 药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉给药 5. 如静滴已达每分钟10μg/kg，经10分钟而降压仍不满意，应考虑停用本
• 肺循环（小循环）：从体循环回心的静脉血，从右心房进入 右心室。当心室收缩时，血液由右心室射出，经肺动脉入肺， 再经肺动脉分支进入肺泡周围的毛细血管网。通过毛细血管 壁和极薄的肺泡壁，血液与肺泡内的空气进行气体交换，排 出二氧化碳，吸进新鲜氧气，使静脉血变成含氧丰富的动脉 血，再经肺静脉出肺，注入左心房。血液在从左心房流入左 心室。 肺循环的特点是：路程短，只通过肺，主要功能是使静脉血 转变为含氧丰富的动脉血。
血清离子结果 监测血脂、血糖 有异常及时汇报医生。
用药的观察与护理
❖ 利尿药 低效能利尿药：螺内酯（安体舒通） 1.体内过程：
口服：口服易吸收，起效慢，服药后1d左右开始利尿，停药后可持续 2-3d。
2.特点：缓慢温和持久。其利尿作用有赖于醛固酮的存在。久用可致高 钾血症、性激素样作用。
氨本蝶啶： 1.体内过程：
目标
血生化：
血乳酸若居高不 下或持续上升， 应警惕，预防体 内酸性物质聚集， 影响机体内环境 的稳定
1、钾：3.5-5.5低 或高如何处理 2、钠：135-155 3、氯: 95-105
4、钙：2.25-2.75
出入量管理
监测
入量：
1、常规药物
①静脉推注
②静脉输注
2、特殊药物泵入
①泵速调整及时记录 ②精密输液的准确记 录 3、饮食或鼻饲药物 及流食
二尖瓣置换术
生物瓣置换二尖瓣
体外循环
• 体外循环视频
何谓心脏瓣膜置换术后重症病例
1
病情重
1、低心排
2、肺动脉高压危象
2
畸形复杂
3、灌注肺 4、恶性心律失常
3
术式复杂
5、心包压塞 6、残余漏
4
术中意外
7、毛细血管渗漏综合 征
8、中枢并发症
5
术后严重并发症
9、其他重要生命器官 损伤
• 监护要点管理
管道的畅通
优化动静脉压
1、小幅度调 节
2、微量保留
循环系统管理
优化心律
输液泵：
其他：
1、调整 2、更换
血流 动力 学处
理
1、中心温 度
2、肤色、 末梢
泵对泵 技术
优化动静脉压
循环系统管理 1、外周阻力增高 2、心律失常
3、氧离曲线左移， 不利于氧释放
要点：
维持适度 低温
4、血管通透性高，
优血液化粘心稠律度大
用药的观察与护理
❖ 利尿药 高效能利尿药：呋塞米 1.体内过程：
口 服：易吸收，20-30min起效，持续6-8h 静脉注射：2-10min起效，持续4-6h 2.特点：作用强、起效快、维持时间短。促进钠钾 交换而导致K离子排出增加。易引起低氯、低钾、 低镁、低钙。 3.用法用量： 4.护理观察：观察尿量及血清离子结果。
出量：
1、尿量 准确记录每小
时尿量 2、胸引 胸引量一个班次 要准确记录
管道的护理
管线的分类： 1. 中心静脉置管（颈内
和锁骨下） 2. 动脉测压管 3. 胸腔引流管（心包和
胸骨后） 4. 电源线多 管道的特点： 1、多（特殊药物微量泵
管路多） 2、杂（线路复杂） 3、序（理顺线路及管道）
用药的观察与护理
心脏瓣膜置换 术后重症监护要点
漯河市中心医院 韩丽
循环系统概论
• 心脏血液循环示意图
人体血液循环分为两条路径： 体循环： 从“左心室——主动脉——各 级动脉——全身毛细血管—— 各级静脉——上下腔静脉—— 右心房”。在全身毛细血管处 由于氧气扩散进入组织细胞被 利用，动脉血变成静脉血。 肺循环： 从“右心室——肺动脉——肺 毛细血管——肺静脉——左心 房”的循环路线称为肺循环， 在肺毛细血管处经过气体交换， 氧气由肺泡扩散进入毛细血管 血液中，静脉血又变成动脉血。
4
呼吸道管理
血气分析
必要时需间隔 1~2h
呼吸系统管理
1
气管插管确认及固定
2 体疗呼吸机设置 （时机和
3 方法）呼吸机监测
4
呼吸道管理
1、不做则已，做就彻底 2、必要时要有医生在场
吸痰 （时机和
方法）
循环系统管理
优化心律
监护仪
输液泵：
其他：
1、调整 2、更换
血流 动力 学监
护
1、中心温 度
2、肤色 末梢
❖ 常规用药 1. 正性肌力 多巴胺 多巴酚丁胺 盐酸去甲肾上腺素 肾上腺素 米力农 2.减轻心脏负荷 利尿 硝普钠 前列地尔 3.抗心律失常 胺碘酮 4.镇静药
用药的观察与护理
❖ 正性肌力 多巴胺、多巴酚丁胺 1. 药理作用：多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，既激动β受体又激动α受
体，能增强心肌收缩力，增加心排血量。多巴酚丁胺，直接作用于β受 体。 2. 用法用量及作用： 小剂量（1-5ug/kg.min）：作用于多巴胺受体，扩张肾血管 中剂量（5-10ug/kg.min）：作用于β受体，增加心肌收缩力 大剂量（大于10ug/kg.min）：作用于α受体，轻度收缩血管 初始用量：3mg/kg，例：60kg=3*60=180mg 起始泵速：0.5ug/kg/min。5ml/h 。 3.注意事项： ① 使用以前应补充血容量及纠正酸中毒 ② 静脉滴注时，应观察血压、心率、尿量和一般情况 ③ 对血管闭塞患者慎用
• 交接程序和初始评估 • 呼吸系统管理 • 循环系统管理 • 内环境管理 • 出入量管理 • 管道的管理 • 用药的管理 • 并发症的处理要点 • 营养管理
交接程序和初始评估
交接程序
1、日常的流程训 练 2、术日当天，对 所要接的病人， 要有有针对性的 思考和准备。（ 监护、床、药物 、微量泵等）
心脏瓣膜病定义
• 心脏瓣膜病是临床最常见的三大心脏病之 一，目前我国以风湿性和感染性瓣膜病变 为主，仍居后天性心脏瓣膜病的首位。我 们重点介绍以风湿性心脏病为主的瓣膜置 换术后重症监护护理要点.
风心病基本情况回顾
解剖生理 正常人体心脏有4个瓣膜： 主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣
病因 心脏瓣膜病主要是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、 先天性发育畸形、风湿性疾病及创伤等原因造成的心脏瓣膜（瓣叶） 及其附属结构（瓣环、腱索及乳头肌等）或功能的异常。以瓣膜增厚、 粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，或伴有环的扩张，腱索及乳头 肌功能不全或断裂，以单个或多个心脏瓣膜狭窄和（或）关闭不全， 导致血液前向流动障碍和（或）反流为主要临床表现的一组疾病。
呼吸系统管理与监护
1、交接
3、吸痰
过程中
过程中
1
气管插管确认及固定
2
呼吸机设置
3
呼吸监测
2、 拍片 过程 中
4
呼吸道管理
呼吸系统管理
频率 潮气
量
1
气管插管确认及固定
氧浓度
2
呼吸机设置
3
呼吸监测
PEEP
4
呼吸道管理
湿化罐是 否及调节
呼吸系统管理
1
气管插管确认及固定
呼吸
2
呼吸机设置
机界
面
3
呼吸监测
❖ 特点：静滴后立即达血药浓度峰值，其水平随剂量而定。 本品给药后几乎立即起作用并达作用高峰，静滴停止后作 用维持1-10分钟。经肾排泄。
用药的观察与护理
❖ 硝普钠 护理观察：
1. 本品对光敏感，溶液稳定性差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配 制溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与 应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其它药品。
初始评估
1、日常的流程训 练 2、术日当天，对 所要接的病人， 要有有针对性的 思考和准备----轻 重缓急。（合理 分配、重点监管）
注意事项
1、在交接过程有 序，随时关注各 种管道的良好连 接和通畅。 2、注意保护和使 用外周通道。（ 外周通道存在的 必要性？！）
病种、术式、手术室反馈
呼吸机、有创压、心电、血氧…
循环系统概论
• 体循环（大循环）：当心室收缩时，含氧和营养物质的新鲜 血液（动脉血），自左心室流入主动脉，再沿各级动脉分支 到达全身各部的毛细血管。血液在此与其周围的细胞和组织 进行物质交换，血中的营养物质和氧气被细胞和组织吸收， 它们的代谢产物和二氧化碳等则进入血液。血液由鲜红色的 动脉血变为暗红色的静脉血。再经各级静脉，最后经上、下 腔静脉流回右心房。 体循环的主要特点是：路程长，流经范围广，以动脉血滋养 全身各部，而将其代谢产物运回心。
出而增加尿量的药物，通过影响肾小球的滤过、肾小管 的重吸收和分泌等功能而实现其利尿作用，但主要影响 肾小管的重吸收。
作用：利尿药是治疗CHF的常用药物之一。短期应用可通过 排钠利尿，减少血容量和回心血量，降低左室充盈压， 减轻心脏前负荷，消除或缓解静脉充血及其引发的肺水 肿和外周水肿。
分类：
1.高效能利尿药：呋塞米 2.中效能利尿药：噻嗪类：氢氯噻嗪 3.低效能利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨本蝶啶、
口服：本药口服50%迅速吸收，1-2h起效，持续12-16h。 2.特点： 大剂量久用可致高钾血症，故肾功能不全或有高钾血症倾向者
禁用。 护理观察：监测肝肾功能、离子及尿量。有异常及时汇报医生。
用药的观察与护理
❖ 减轻心脏负荷 2.血管扩张药 硝普钠
❖ 体内过程：硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药， 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、 十二指肠和心肌的收缩。血管扩张使周围血管阻力减低， 因而有降压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心 排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜 关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻返流。
心脏瓣膜易受感染的顺序：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及主动脉瓣。 其中二尖瓣病变居多。
风心病基本情况回顾
病理生理及临床表 现
1.二尖瓣狭窄瓣狭窄 2.二尖瓣关闭不全 3.主动脉瓣狭窄 4.主动脉瓣关闭不全
心脏解剖结构图谱
心脏解剖结构图谱
心脏在胸廓内的位置
wk.baidu.com 观察瓣膜视角
观察瓣膜视角
展开的二尖瓣
5、凝血功能障碍
6、肌紧张，耗氧 及心脏负担加重。
7加、肺血循流环阻力增 动力
1、增学加处能量消耗 2、增加理氧耗
3、提高心率，加 重心脏负担
优4化、控动制静困脉难时压，
要考虑感染
背部不宜 过冷
其他： 1、中心温度 低 高
2、肤色、末 梢
内环境管理
监测
危害
目标 危害
酸碱平衡： 血气分析 PH值 血乳酸 1、偏酸 2、偏碱 3、血糖
用药的观察与护理
❖ 正性肌力 盐酸去甲肾上腺 1. 药理作用：主要激动α受体，有很强的收缩血管的作用（主要是全身小动脉和小
静脉，但扩张冠状血管）。增加外周阻力，升高血压以保证对重要器官的血供。 2. 用法用量： 3. 注意事项： ① 抢救时若长时间使用可致重要脏器因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导
品，改用或加用其他降压药。
用药的观察与护理
❖ 减轻心脏负荷 前列地尔 1.体内过程：本品有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、动脉粥样脂质斑块
致不可逆休克，需注意。 ② 本品遇光即渐变色，应避光储存。如注射液呈棕色或有沉淀，不宜再用。 ③ 不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶、氨茶碱等配伍注射，以免失效。 ④ 浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起
缺血性坏死。(经中心静脉) ⑤ 用药当中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围。 肾上腺素 1、药理作用：对α受体、β受体都有激动作用，加强心肌收缩力，加快心率，心肌耗
有异常及时汇报医生。
用药的观察与护理
❖ 利尿药 中效能利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪） 1.体内过程：
口服：噻嗪类药物脂溶性较高，口服吸收率在80%以上。 口服后1-2h出现利尿作用。 2.特点：易引起“三低三高”
三低：低血钾、低血镁、低氯性碱中毒 三高：高尿酸血症、高血糖、高血脂 3.护理观察：关注尿量、观察监护有无心律失常