围术期液体治疗

13
Ⅱ、体液内所含物质
Na+ K+ Ca2+ My2+ Cl－ HCO3 － HPO42 － Protein Orgacid
IVF （P） 140 4.5 2.5 3 113 27 2 16 6
ISF 140 4.5 2.5 3 117 27 2 2 6
ICF 14 157 ≈0 26 ≈0 10 113 74 ≈0
所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘 脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血 浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细 胞外液可无明显改变。
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高容量性高钠血症
钠盐摄入过多引起，最常见的是术中 输注过多的碳酸氢钠或高渗NaCL溶液等 引起高钠血症。
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高钠血症的治疗
治疗原则： 通过利尿和给予低张晶体液， 恢复ECF正常的渗透压和容量， 排除体内过多的钠。
21
低渗性低钠血症
又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有 低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为： 低容量性低钠血症 高容量性低钠血症 等容量性低钠血症
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低容量性低钠血症
又称缺钠性低钠血症（depletional hyponatremia）,也称低渗性脱水 （hypotonic dehydration）。 其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度 降低。这类病人常因低血容量而易发生休 克。

区别三种情况 血容量正常、血管张力↓ 血容量↓、血管张力正常 血容量↓、血管张力↓
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血液动力学稳定的最终目的 是保证脏器血液灌注 组织灌注量＝ 血压×血管口径 粘稠度×血管长度

与灌注压、血管口径成正比

与粘稠度成反比
50
有效循环血容量的评估
51
麻醉手术期间液体需要量
1 术前丢失和术中生理需要
9
Ⅰ、体液的容量与分布
非功能性细胞外液 约占 体重 1～2% 病理状态下潴量巨大 第三间隙 非功能性细胞外液所在部位
10
Ⅰ、体液的容量与分布
第一间隙 血管内间隙
第二间隙 血管外间隙
11
Ⅱ、体液内所含物质
12
Ⅱ、体液内所含物质
不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别
39
（三）IVF 的渗透浓度平衡
晶体渗透压、胶体渗透压 胶体渗透压由分子量
大于30,000的大分子产生
白蛋白与胶体渗透压
Pr-约占5/6
40
（三）IVF 的渗透浓度平衡
毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件
41
（四）ICF 渗透浓度平衡的特点
产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同
有无组织水肿
3）血压,心率和尿量
57
5.术中监测
术中出入量大的患者，需要监测 CVP，重症和复杂手术还需建立其他 有创血流动力学监测。必要时应结合 血细胞检查、血气结果综合评估。
58
液体治疗的处理原则
1 优先补充血容量
2 术中出血量的处理
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3 合理选择溶液制剂 4 确定输液的顺序与速度
59
14
正常人体每日出入量平衡
每日摄入量 : 1)水 2)钠 3)钾
2L 100mmol 60mmol
15
正常人体每日出入量平衡
每日尿液排出: 1)水 1.5L 2)钠 90mmol 3)钾 54mmol 另有少量钠﹑钾经大便和汗液排出。
16
体液平衡的调节
激素
ADH
释放
垂体
原因
作用部位
功能
血浆渗透压↑ 重吸收水 远曲小管 血容量↓ 水平衡
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高钠血症
定义：当血清钠浓度大于145mmol/L 时即为高钠血症。 分类：
– 低容量性高钠血症（又称高渗性脱水） – 等容量性高钠血症 – 高容量性高钠血症
28
低容量性高钠血症
水摄入过少或因低渗液丢失引起。 饮水、进食困难或者机体水钠丢失， 水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。
29
等容量性高钠血症
63
2）血浆
适应症： ①凝血因子缺乏 ②抗凝药物的逆转替代 ③大量输血、血小板后，仍渗血的病例 需加温至37C后输注。
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3）血小板和冷沉淀
血小板适应症： ①血小板明显减少或功能异常 ②大量失血补血浆后，术野仍渗血 冷沉淀 用于补充凝血因子和纤维蛋白原。
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3 合理选择溶液制剂
晶体液既能补充血容量，又能补充细胞 外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治， 但易产生组织水肿。 胶体液对血浆扩容效果更好。输入后， 小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液 可存留在血管内维持血容量。 胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于 扩容。
重吸钠,排钾 醛固酮 肾上腺 血容量↓ 远曲小管 血钠 ↓ / 血钾 ↑ 电解质平衡 皮质 钠重吸↓ 心房肽 心房肌 急性血容量↑ 集合管 抗醛固酮 抗ADH
血钠平衡
钠离子是细胞外液中含量最多 的阳离子，对维持细胞外液的渗透 浓度有决定性作用。
18
低钠血症
定义：血清钠浓度低于135mmol/L. 分类： – 高渗性低钠血症 – 等渗性低钠血症 – 低渗性低钠血症

69
70
组织间液 (细胞外液的75% 或体重的15%)
7
Ⅰ、体液的容量与分布
血管内 组织间 细胞内
IVF（P） ISF（15%）
ICF（40%）
ECF（20%）
IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换
8
细胞外液的基本概念

功能性细胞外液 能在IVF与ISF间迅速交换 ECF
约占 体重 18～19%
19
高渗性低钠血症
又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高 血糖和静脉输注甘露醇等药液时。 由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高， 导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外 液容量增大，血清钠浓度降低。 此时细胞内液容量降低，循环容量增加。
20
等渗性低钠血症
又称假性低钠血症。见于高脂血症和高 蛋白血症。 由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中 水分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示 血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降 低。
1 优先补充血容量
1）总液体量无明显不足，但有效循环血量 不足。 主要补充血管内容量，以胶体液为主。 晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。
60
1 优先补充血容量
2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。 首先补充血管内容量，以胶体液为主。 晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内 液的不足。
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2 术中出血量的处理
K+ 是主要阳离子

电解质不能“自由”通过细胞膜
离子通道，ATP泵
42
（四）ICF 渗透浓度平衡的特点

以水的移动为主流
细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿
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血液低渗状态
①低钠血症 ②低蛋白血症 ③水中毒
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血液高渗状态
①高钠性高渗血症 ②高血糖性高渗血症
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血容量的基本概念
23
高容量性低钠血症
又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留， 水潴留大于钠潴留造成。 表现为细胞外液和总体钠增多，病人水 肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。
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等容量性低钠血症
患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能 异常。 常见于：肾上腺皮质功能不全﹑甲状 腺功能低下﹑手术﹑缺钾﹑ADH分泌异 常综合征等。
水（容量）、电、酸碱、渗密切联系
4
Ⅰ、 体液的容量与分布
5
Ⅰ、体液的容量与分布
一般来说 男性 体液量 = 体重×60% 女性 体液量 = 体重×50%
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细胞外液 (体液总量的1/3 或 体重的20% )
血管内液 (细胞外液的25% 或体重的5%)
体液总量 (体重的4560% )
细胞内液 (体液总量的2/3 或 体重的40% )
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4 确定输液的顺序与速度
输液的顺序应根据病情和需要决定，如 大量失血时，应及早输血。 输液的速度取决于： ①体液缺失的程度 ②病情，特别是心、肺、肾功能 ③监测结果
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体液治疗必须是辩证论治


水、电解质
渗透浓度 酸碱平衡

因果关系 综合分析 矛盾转化
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五、结 语

人是一个整体
围术期液体治疗
1
重要性

内环境平衡（内稳态）

体液平衡是基础

危重病救治

以体液平衡为基础，循环、呼吸 为支柱 兼顾全身器官功能
2

一、基本概念
3
（二）体液平衡失常（BF disbalance ）


体液的容量与分布失常
体液内所含物质失常（电解质、非电解质） 体液渗透浓度失常
体液酸碱度失常

循环血容量

血管内容量的总和（含RBC等）

有效循环血容量

血管内流动的容量 ― 血液淤滞与断流
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血管内容量 是维持血液动力学的重要基础
血液动力学
心排出量
心排出量 血管张力
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血容量
有效循环血容量

功能性细胞外液的维持
— 非功能性细胞外液剧增
第三间隙病理性潴液
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血容量与血管张力的匹配
麻醉期间低血压的重要原因
2 体液再分布
3 麻醉对循环的影响 4 术中失血量 5 术中监测
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1 术前丢失和术中生理需要
1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。 2）过度通气，发热，出汗。 3）术中生理需要量。
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2 体液再分布
伴随着创伤、出血和组织操作而出现 的功能性细胞外液的减少。包括第三间 隙丢失和细胞内水钠潴留。 发生时间：通常持续到手术后第三天。 影响因素：病人的特征、原发损伤的 严重性和持续时间和手术后并发症的发 生。
渗透
定义：半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差 别，而造成的水在半透膜两侧的移动。
渗透压
定义：抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。
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Ⅲ、渗透平衡
渗透、渗透压产生的条件
1 溶剂(水)中必须有溶质，构成溶液 2 需要半透膜，只能透过溶剂或小分子
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（一）渗透浓度平衡
血管内 组织间 细胞内
毛细血管膜
水从低渗向
高渗移动 溶质从高渗到 低渗移动
IVF（P） ISF
细胞膜
水从低渗向 高渗移动
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ICF
ECF
IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换
（二）ECF 渗透浓度与水、电解质的关系
晶体渗透压为主导 由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖 等）产生 [Na+] 与晶体渗透压 电解质占总晶体渗透压的98% Na+ 约占50% 高(低)钠血症常与高(低)渗血症伴生
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3 麻醉对循环的影响
麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以， 在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液， 补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环 稳定。
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4 术中失血量
1）纱布称重 2）吸引瓶血量 3）血常规，血气检查
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5.术中监测
1）临床症状：
口渴程度，精神状态 2）体征：
皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈，
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高钠血症的治疗
①纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低 血浆渗透压。 慢性高钠血症者，应严格掌握 纠正速度，以免发生脑水肿。
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高钠血症的治疗
②维持血容量 ECF容量增加，利尿+5%GS ECF容量正常， 5%GS ECF容量减少，扩容后+5%GS
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Ⅲ、渗透平衡
35
Ⅲ、渗透平衡
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低钠血症的治疗
①治疗病因 如停止输注低张无钠液， TURP综合症 及时终止手术，并限液、利尿等。 ②纠正低钠血症 神经精神症状严重者，可给予高张盐水 治疗。
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低钠血症的治疗
③维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。 高容量性低钠血症应限水。如补充高张 盐水，应利尿。 ④同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调
应根据临床表现和监测结果评估缺失量， 以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细 胞、血浆和血小板和冷沉淀。
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1）红细胞
是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实 际值，人体对失血的代偿能力。 患者血红蛋白＜70g/L时，必须补充红 细胞。 患者血红蛋白＞70g/L时，应综合考虑 患者对失血的代偿能力和耐受能力。