慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

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慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
本资料来源:
慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是呼吸内科的常见病,本单元内容在历年考试中分值为5分左右。

在考试中应重点关注诊断与治疗两部分。

【大纲要求】
(1)病因和发病机制
(2)病理生理
(3)临床表现、临床分型
(4)实验室和其他检查
(5)诊断与鉴别诊断
(6)慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念
(7)并发症
(8)治疗
(9)预防
一、概述
慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床特征:咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作的慢性过程。

并发症:阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺原性心脏病。

阻塞性肺气肿(简称肺气肿)是由于吸烟和慢性支气管炎等原因引起的细支气管狭窄,终末细支气管远端气腔过度充气、气道弹性减退、气腔壁膨胀、破裂而产生,临床上以逐渐加重的呼吸困难为特征。

二、病因和发病机理
(一)慢性支气管炎的病因和发病机制
1.外因
(1)吸烟:慢支与吸烟有密切关系,吸烟为慢支的最主要病因。

(2)感染因素:感染是慢支发生发展的重要因素,主要为病毒和细菌感染。

其中细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、草绿色链球菌(又称甲型溶血性链球菌)和奈瑟球菌多见。

(3)理化因素:常为慢支的诱发病因之一。

(4)气候:常为慢支发作的重要原因和诱因。

(5)过敏因素:喘息型慢支的发病与过敏因素有关。

2.内因:
(1)呼吸道局部防御及免疫功能减低。

(2)植物神经功能失调。

综合上述因素,当机体抵抗力减弱时,在气道存在不同程度敏感性(易感性)的基础上,有一种或多种外因的存在,长期反复作用,可发展成为慢支。

(二)阻塞性肺气肿的发病机制
1.炎症→细支气管管腔狭窄→不完全阻塞→呼气时气道过早闭合→肺泡残气量增加→
肺泡过度充气。

2.炎症→破坏小支气管壁软骨→失去其支架作用→呼气时支气管过度缩小或陷闭→肺
泡内残气量↑。

3.炎症→白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶↑→损害肺组织和肺泡壁→多个肺泡融合成肺大泡。

4.肺泡壁毛细血管受压→肺组织供血减少致营养障碍→肺泡壁弹性↓。

5.弹性蛋白酶及其抑制因子失衡:人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子(主要为α1-抗胰蛋白酶),①吸烟→中性粒细胞释放弹性蛋白酶↑,烟雾中的过氧化物→α1-抗胰蛋白酶的活性↓,导致肺组织弹力纤维分解,造成肺气肿。

②先天性遗传缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。

真题:
1、有关慢性支气管炎(慢支)发病的外因,错误的是:
A.长期吸烟与慢支发生有密切关系
B.感染是慢支发生与发展的重要因素
C.理化因素的慢性刺激为慢支的诱因
D.气候寒冷为慢支发作的重要诱因
E.慢支的发病与过敏因素无关
【答疑编号:21030101】
正确答案:E
2.慢性支气管炎患者呼吸道感染时,最常致病的革兰阴性杆菌为
A.肺炎克雷白杆菌
B.流感嗜血杆菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.绿脓杆菌
【答疑编号:21030102】
正确答案:B
三、病理生理
(一)慢支:早期主要是纤毛上皮细胞的损害,以后逐渐出现管壁纤维化与管腔狭窄。

当病变蔓延至细支气管和肺泡壁时.可形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生,进而发生阻塞性肺气肿和肺间质纤维化。

慢支早期呼吸功能变化主要表现为小气道功能异常,随着病情加重而出现大、小气道气流阻塞。

(二)肺气肿:肺过度充气、膨胀,肺组织弹性降低,常有肺大泡形成。

呼吸功能变化主要表现为残气容积增加;大、小气道气流阻塞;以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少与通气/血流比例失调,引起肺换气功能障碍。

由于通气与换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留,而出现呼吸呼吸衰竭。

真题:慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中最先发生的病理改变是
A.肺泡膨胀
B.细支气管不完全阻塞
C.肺泡壁弹性减退
D.肺小动脉痉挛
E.肺纤维化
【答疑编号:21030103】
正确答案:B
四、临床表现、临床分型
(一)症状
慢支主要表现为慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。

当慢支并发阻塞性肺气肿时,在原有咳、痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。

(二)体征
慢支急性发作期可有肺部散在的干、湿啰音,以背部和肺底部较多,咳嗽后可减少或消失。

喘息型慢支肺部可听到哮鸣音,而且不易完全消失。

并发肺气肿:视诊:桶状胸;触诊:语颤减弱;叩诊:过清音、肺下界降低;听诊:呼吸音减弱。

(三)临床分型分期
1.慢支的临床分型
(1)单纯型:主要表现为咳嗽、咳痰。

(2)喘息型:除有咳嗽、咳痰外,尚有喘息和哮鸣音。

目前认为,喘息型慢支实质上为慢支合并哮喘。

2.慢支的临床分期
(1)急性发作期:只在1周内出现脓性或粘性痰,痰量明显增加,可伴有发热等各种炎症表现,或1周内咳、痰、喘任何一项症状显著加剧,或重症病人明显加重者。

(2)慢性迁延期:指有不同程度的咳、痰、喘症状,迁延1个月以上者。

(3)临床缓解期:经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。

真题
1.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时,最主要的临床表现是
A.咳嗽加重
B.咳白色泡沫痰与粘液痰
C.咳脓性痰且痰量增加
D.肺部有哮鸣音
E.肺底部有细湿啰音
【答疑编号:21030104】
正确答案:C
2.不属于阻塞性肺气肿的体征是
A.桶状胸
B.触觉语颤增强
C.肺下界和肝浊音界下降
D.叩诊呈过清音、心浊音界缩小或不易叩出
E.肺泡呼吸音降低,呼气明显延长
【答疑编号:21030105】
正确答案:B
五、实验室和其他检查
(一)X线检查慢支早期可无异常,随病情发展引起支气管壁增厚或肺间质炎症与纤维化,可出现两肺纹理增多、增粗、紊乱,呈网状或条索状阴影,以下肺野较明显。

合并感染时肺纹理周围可有斑点状模糊阴影。

肺气肿时可显示胸廓扩张,肋间隙增宽,膈降低且变平,两肺野透亮度增加。

(二)呼吸功能检查
①慢支早期无异常。

②如有小气道阻塞时,最大呼气流速——容积曲线在75%和50%肺容量时,流量明显降低,它比第1秒用力呼气容积更为敏感,但频率依赖性肺顺应性最敏感。

③发展到气道狭窄或阻塞时,就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现,如第1秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)减少(<70%),最大通气量减少(<预计值的80%);流速——容量曲线减低更为明显。

④合并肺气肿时尚有残气容积增加,残气容积(RV)/肺总量(TLC)>40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。

(三)动脉血气分析
当出现呼吸功能不全而有明显缺氧和二氧化碳潴留时,则动脉血氧分压(PaO2)降低,二氧化碳分压(PaCO2)升高。

真题:慢性支气管炎有小气道阻塞时,最敏感的肺功能检查指标是
A.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少
B.残气容积明显增加
C.呼吸道阻力增加
D.闭合容量减少
E.频率依赖性肺顺应性降低
【答疑编号:21030106】
正确答案:E
六、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
1.慢支的诊断
根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连续两年以上,并除外其他原因(如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、心脏病、心力衰竭等)所致的慢性咳嗽者,即可做出慢支的诊断。

如每年发病持续不足三个月,但有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。

2.阻塞性肺气肿的诊断
根据慢支的病史或长期吸烟史,临床上出现逐渐加重的呼吸困难以及肺气肿体征,X线检查显示肺气肿征象,肺功能检查RV/TLC>40%,可做出诊断。

(二)鉴别诊断慢支、肺气肿应与以下疾病相鉴别:
1.支气管哮喘:其临床特征为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作时两肺满布哮鸣音,缓解后可无症状。

而喘息型慢支常在多年咳嗽、咳痰之后出现喘息症状,控制感染和解痉等治疗后症状可缓解,但肺部鸣音不易消失。

2.支气管扩张症:其临床特征为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血,病变部位常有固定的湿啰音,可有杵状指(趾)。

X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状,支气管造影或胸部CT检查可确定诊断。

3.肺结核:常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状,以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。

经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。

4.肺癌:患者年龄多在40岁以上,有长期吸烟史,常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变,反复发生或持续痰中带血,以及胸痛等临床症状。

X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影,或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。

痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。

真题
1.诊断阻塞性肺气肿,最有价值的是
A. PaO2低于正常
B.残气量/肺总量>40%
C.第一秒用力呼气量/用力肺活量<60%
D.最大通气量低于预计值的80%
E.潮气量低于预计值的80%
【答疑编号:21030107】
正确答案:B
2.男性,65岁,吸烟40余年,慢性咳嗽,咳痰20余年。

近2年来劳累时有气急。

查体:两肺呼吸音减弱,肺下界下移,两肺底有细小湿啰音。

最可能的诊断是
A.大叶性肺炎
B.肺气肿
C.胸腔积液
D.支气管哮喘
E.气胸
【答疑编号:21030108】
正确答案:B
3.男性,62岁。

慢性咳嗽10年,近半月来出现阵发性干咳,持续痰中带血。

X线胸片显示左肺下叶不张。

为明确诊断最有意义的检查方法为
A.纤维支气管镜检查
B.痰细菌培养
C.结核菌素试验
D.肺功能测定
E.血清癌胚抗原测定
【答疑编号:21030109】
正确答案:A
七、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念
1997年我国制定的CDPD诊治规范将COPD的定义为:COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。

气流阻塞进行性发展,但部分有可逆性,可伴有气道高反应性。

该定义表明COPD的特征是具有气流阻塞,气流阻塞的原因除慢支所致气道狭窄和阻
塞外,还可由肺气肿所致的肺弹性回缩力降低而引起。

气流阻塞的轻重通常由FEV1/FVC
降低的程度来确定。

没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD。

COPD按其临床特征可分为以下类型:
(一)气肿型(又称红喘型A型):患者多较年老、消瘦,呈喘息外貌、无发绀,肺气肿的症状和体征明显,而气道感染和炎症较轻。

由于常发生过度通气,血气分析PaO2轻度降低,PaCO2一般正常或降低。

(二)支气管炎型(又称紫肿型B型):患者多年轻、体胖,有发绀,气道感染和炎症明显,而肺气肿较轻。

由于气道阻塞较重,血气分析PaO2显著降低,PaCO2常明显增高,多合并呼衰。

(三)混合型:气道感染和炎症,以及肺气肿的临床表现并存者称为混合型。

八、并发症
(一)肺部急性感染可为呼吸道感染或肺部炎症。

此时临床表现为畏寒与发热;咳嗽、咳痰、气急加重;咳脓性痰且痰量增加;肺部啰音增加;血白细胞总数或中性粒细胞增多。

(二)自发性气胸肺气肿患者肺大泡破裂时易并发自发性气胸。

患者常于剧咳或用力过猛后出现突然加剧的呼吸困难,伴有明显的胸痛;体检时出现患侧胸部隆起,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,气管移向健侧等体征,即可做出初步诊断。

X线检查显示气胸征可明确诊断。

(三)慢性肺源性心脏病为最主要的并发症。

具体会在下一章着重讲解。

真题:慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是
A.肺源性心脏病
B.肺肉质变
C.肺脓肿
D.纤维素性肺炎
E.肺萎陷
【答疑编号:21030110】
正确答案:A
九、治疗
(一)慢支急性发作期的治疗
1.控制感染:呼吸道感染常见病原菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等,治疗上可选用青霉素类(青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等),大环内酯类(红霉素、罗红霉素等),氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等),第一、二代头孢菌素(头孢唑啉、头孢克洛等)。

重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主,治疗上可选用第三代头孢菌素(头孢曲松头、孢噻肟头、孢他定等)静脉滴注,或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗生素。

2.祛痰与镇咳:祛痰药能降低痰液粘度,以利咳出。

常用药物有溴己新16mg,每日3次;羧甲司坦0.5g,每日3次,氨溴索30mg,每日3次。

剧烈干咳可用镇咳药喷托维林、苯丙林等。

对年老体弱无力咳痰者或痰量较多者,应以祛痰为主,协助排痰,以畅通呼吸道。

应避免使用强烈镇咳剂,以免阻碍排痰,加重呼吸道阻塞和炎症。

3.解痉平喘:有喘息或气急症状者可选用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、异内托溴铵等平喘药。

使用支气管舒张药效果不佳者可短期应用泼尼松,每日20~40mg口服。

(二)肺气肿的治疗
治疗目的在于改善呼吸功能。

有气急症状者可适当应用舒张支气管药物。

患者可进行呼
吸肌功能锻炼,作腹式呼吸,缩唇深慢呼气,以加强膈肌等呼吸肌的活动,从而改善呼吸肌功能。

对明显低氧血症患者[PaO2<7.3~8.0kPa(55~60mmHg)]可进行长期家庭氧疗,每天10~15小时1~2L/min 的吸氧,可减轻呼吸困难,延长生存期。

真题
1.慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为
A.控制呼吸道感染
B.给予祛痰药物
C.给予止咳药物
D.应用解痉平喘药
E.吸入糖皮质激素
【答疑编号:21030111】
正确答案:A
2.慢性支气管炎急性发作患者,伴发热。

使用头孢他啶两周后,体温曾一度降至正常,症状缓解。

后再次出现发热,经检查,口腔粘膜有白色念珠菌感染,此时抗生素拟改用
A.红霉素
B.氯霉素
C.青霉素
D.两性霉素B
E.环丙沙星
【答疑编号:21030112】
正确答案:D
3.对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者,不宜使用的药物为
A.氧氟沙星
B.溴己新
C.羧甲司坦
D.氨溴索
E.可待因
【答疑编号:21030113】
正确答案:E
4.肺气肿患者为改善其呼吸功能,主要措施为
A.应用抗生素预防感染
B.长期服用祛痰止咳药
C.长期应用解痉平喘药
D.长期吸入糖皮质激素
E.进行呼吸肌功能锻炼
【答疑编号:21030114】
正确答案:E
十、预防
(一)戒烟是防治慢支与肺气肿的首要措施,戒烟可防止慢支与肺气肿的发生与发展患者戒烟后可使症状减轻,肺功能改善。

(二)注意保暖,避免受凉,预防感冒。

(三)增强机体的防御免疫功能。

(四)改善环境卫生,消除或避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。

处理好心情,才能做好事情。

所以在执考的征途上,也许我们已经身心疲惫、伤痕累累,但是路我们还是要走,考试我们也必须去考。

快乐的过是过,痛苦的过也是过,所以我们不如忘记过去的痛苦,把挑战困难看做一种快乐,不被别人和周围的事情影响了自己的情绪,用自信照亮我们的人生!。

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