脊髓解剖及定位诊断

马尾神经丛（髓外）
定位诊断：马尾神经（髓外） 定性诊断：腰椎间盘膨出 鉴别诊断：脊髓肿瘤
例2
女性，55岁 主诉：突起四肢麻木无力、尿潴留3 天 3天前感冒后突然出现四肢麻木无力 ，麻木自下肢近端向远端发展，渐 至行走不能。同时伴反应迟钝，表 情减少。
体格检查： 神清，表情淡漠，注意力不集中， 言语清晰。 颅神经正常 双上肢肌力IV+级，双下肢肌力III级 ，肌张力低，腱反射减弱，双巴氏 颈胸段脊髓（髓内） 征阳性。胸2以下痛触觉减退。吸吮 额叶 双侧皮质脑干束 、掌颏反射阳性。
椎管外静脉丛 奇静脉
（一）、椎外静脉丛
椎内静脉丛
椎基静脉
椎外静脉丛
（二）、椎内静脉丛
椎内后静脉丛 椎内前静脉丛
后纵窦 前纵窦
脊髓影像学特点
脊髓定位诊断
脊髓病变的定位诊断
一、诊断原则
１、纵向定位
明确病变的上界及可能的下界
注意脊髓受损平面和椎体的关系。
脊髓病变的定位诊断
2、横向定位 硬膜外或硬膜内的定位 脊髓内或脊髓外的定位
（一）、椎骨的基本形态与结构
椎体
pedicle lamina
椎孔 椎弓根
椎弓板
横突 棘突
上面观
上关节突 椎上切迹 横突肋凹 椎下切迹
下关节突
Notch Facet articular （侧面观）
棘突
脊 髓 的 被 膜
硬脊膜
前根`
后根 软脊膜
蛛网膜
脊神经与硬脊膜的关系
硬脊膜
前根
窦椎神经
脊髓病变的定位诊断
脊髓病变的定位诊断
２、颈膨大（C5-T2） 上肢周围性损害 平面以下中枢性瘫痪 呼吸部分受累， 部分患者有Horner综合征
脊髓病变的定位诊断
３、胸段 （T3-T12） 双下肢中枢性瘫痪 腹壁反射改变 T11-12损害—Beevor综合征 ４、腰膨大（L1-S2） 双下肢周围性损害 膝反射消失 L4-S2 （上圆锥）：足趾背屈、跖屈减 弱消失（L4-5），膝反射存在、踝反射 消失。
定位诊断：1、颈、胸段脊髓（髓内） 2、源自文库侧额叶、放射冠、半卵 圆中心皮质下白质 定性诊断：急性播散性脑脊髓炎 鉴别诊断：MS 急性脊髓炎
例3
男性，17岁 主诉：进行性左上肢无力、肌肉跳 动3年余。 3年前无明显诱因渐感左上肢无力， 肌肉跳动，不伴肢体麻木，未特殊 诊治，症状逐渐加重，并出现左手 部及左前臂肌肉萎缩。
半侧脊髓损害
后根损害
后索
后角损害
前联合损害
后索、锥体束损害
前角、前根损害
锥体束、前角、前根损害
前角、周围神经损害
锥体束损害
锥体束、后索、脊髓小脑束损害
其他
脊髓侧角损害
Shy-Drager综合征、副肿瘤。 脊前动脉综合征 多为T4平面的损害， 以前2/3为主，后索保留。
脊后动脉综合征
脊髓解剖及定位诊断
河南省人民医院神经内科 李书剑
Q1：头痛、眩晕=颈椎病（颈椎压迫神经线 ） Q2：单侧后枕部疼痛=血管性头痛/脑瘤 /MRI
脊髓解剖、外形与相关结构 脊髓MRI特点 脊髓定位诊断
病例举例
脊髓解剖、外形与相关结构
脊髓来源于神经管，位于椎管内，是脑干 向下的延续部分。上端位于枕大孔处与延髓 相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于 L1-2。 主要功能：传导、反射
一侧或双侧脊髓后1/3损害， 少见。
病例举例
例1
男性，63岁，务农 主诉：渐起腰痛、左下肢麻木无力1 年余 1年多前逐渐出现腰痛、左下肢乏力 ，渐波及右下肢，出现双下肢麻木 无力，麻木自下肢远端向近端发展 。
体格检查： 神清，高级智能正常、颅神经正常 双上肢肌力V级，肌张力正常，腱 反射可引出。左下肢近端肌力IV级 ，右下肢V级，肌张力低，膝反射 减弱，双巴氏征阴性。左下肢股前 及外侧部痛触觉减退。Lasegue征阳性 。
锥外
运动神经元在前角内聚集排列呈柱状 （颈段：外侧手和臂，内侧颈胸肌肉 腰髓：外侧足、腿，内侧躯干）
脊髓血管
脊髓前动、脊髓后动脉和根动脉
脊髓后动 脉
沟动脉 动脉冠
后根动脉
脊髓前动脉
前根动脉
毛细血管形成与神经元柱相应的血管簇
脊髓腹静脉、脊髓背静脉 中央、背根静脉
椎管内静脉丛
硬脊膜外腔
椎间静脉
脊髓与脊椎的关系
因脊柱较脊髓节段发育快 高颈髓—> 平行
下颈－>上胸髓平面—> +1 椎骨
上、中胸髓平面—> +2 椎骨
下胸髓平面—> +3椎骨
腰髓—> 胸椎10-12
骶髓—> 12胸椎和第1腰椎
分段
脊髓表面无明显分段
人为以31对脊神经发出为界，分31节段： 颈8（C1－8）、 胸12（T1－12）、腰5（L1－5）、 骶5（ S1－5）、尾节 两个膨大： 颈膨大：相当于C5-T2节段→发出神经根支配上肢 腰膨大：相当于L1-S2节段→发出神经根支配下肢
脊髓病变的定位诊断
５、圆锥
膀胱驰缓性瘫痪伴尿失禁（持续性滴尿）、 直肠失禁 阳痿
感觉障碍局限于鞍区（S3-S5）、
肛门反射消失
下肢无瘫痪、跟腱反射消失（L5-S2）
脊髓病变的定位诊断
６、马尾（周围神经病） 双下肢不对称的疼痛、感觉障碍， 可有肢体瘫痪（弛缓性）
后期二便障碍
脊髓病变的定位诊断
三、脊髓横向定位诊断
常见部位的定位诊断
横贯性损害
脊髓休克
锥体束突然中断
肌肉牵张反射被抑制
锥体外系传导损害，网状脊髓束、 顶盖脊髓束-前庭脊髓束-终止于前 角，激活r运动神经元肌梭运动纤维， 使管理肌梭长度的反馈环路受影响， 上肢屈肌下肢伸肌很短的长度上固 定。
弛缓性瘫痪
数天或数周后牵张 反射恢复 肌梭对牵张高敏感
体格检查： 神清，高级智能正常 颅神经正常
左上肢可见肌肉萎缩，第一、二骨 间肌、鱼际肌明显。可见肌束颤动 。肌力IV+级，腱反射减弱，感觉正 常，Hoffmann征阴性。 辅检：csf正常，EMG：左上肢被检肌 肉可见纤颤电位、巨大电位。
颈段脊髓前角运动神经元
定位诊断：颈段脊髓前角运动神经元 定性诊断：平山病 鉴别诊断：脊肌萎缩症、颈椎病
3、反射改变
a 腱反射的改变
节段性、锥体束
b 浅反射改变
脊髓病变的定位诊断
4、植物神经功能改变
a 皮肤、指甲的营养性改变 b 节段性或平面以下泌汗或血管舒
缩功能改变
脊髓病变的定位诊断
（二）常见的脊髓不同水平损害 感觉+运动+植物神经障碍
１、高颈段（C1-C4）
四肢中枢性瘫痪 呼吸严重受损 植物神经功能障碍（高热、无汗等） 可有三叉神经脊束受累。
3、脊髓内部的精细定位
脊髓病变的定位诊断
运动障碍
二、脊髓纵向定位诊断
感觉障碍
（一）确定脊髓病变平面的 主要依据
１、运动障碍
植物神经障碍
a 节段性运动障碍
反射改变
肌肉萎缩、肌束震颤 b 瘫痪类型
脊髓病变的定位诊断
２、感觉障碍
a 根痛 b 节段性或根性感觉障碍 c 传导束性感觉障碍的平面
脊髓病变的定位诊断