大隐静脉曲张高位结扎剥脱术手术同意书

沅江市中医院东区分院

手术同意书

住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床

术前诊断：

拟施手术：大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治

疗的必要性。

2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：

1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡

2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡

3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发

4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）

5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）

6、术后肢体肿胀

7、术后症状不缓解或病情加重

8、切口积液、感染导致愈合延迟

9、下肢皮肤感觉功能障碍

10、远期复发

11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈

3、其他不可预料的意外。

4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解

输血的必要性和输血反应。

我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。

医师：（签名）

谈话地点：谈话时间：2011年月日时分

具同意书人：（签名）与患者关系