破伤风

破伤风 Tetanus
一、简介

破伤风杆菌(Bacillus tetani)，又名破伤风梭 菌(Cl. tetani )，是引起人畜共患破伤风的病 原，大量存在于人和动物肠道中，由粪便污 染土壤，经伤口感染发病。
本病以骨骼肌发生强直性痉挛为特征，故又 称为强直症(tetanius)，此菌也因此称为强直 梭菌。


5．由于病人不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消 耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高 热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡 的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。 青霉素80万～100万U，肌内注射，每4～6小时1次， 或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲 硝唑2.5 g/d，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。 如伤口有混合感染。则相应选用抗菌药物。
6、免疫性

破伤风免疫是典型的抗毒素免疫。由于破伤风毒素 毒性极强，微量毒素即可致病，而此量却还不足以 引起免疫，并且毒素迅速与神经组织牢固结合，不 能有效地刺激免疫系统引起免疫应答，故病后一般 不易获得明显的免疫力。破伤风患者痊愈后，尤其 是早期接受抗毒素治疗者应注射类毒素，使之获得 有效的免疫力。

3．病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺 激；避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药 物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有： 10%水化氯醛，保留灌肠量每次20～40 ml，苯巴 比妥钠肌肉注射，每次0.1～0.2 g，地西泮10～20 mg肌肉注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重 者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg， 哌替啶100 mg及5%葡萄糖250 ml配成）静脉缓慢 滴人，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制 者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静注，每次0.25～0.5 g， 但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已作气管 切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉 药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。
六、治疗

破伤风是一种极为严重的疾病．死亡率高， 尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的 综合治疗措施，包括清除毒素来源．中和游 离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅 和防治并发症等。


1．凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不 畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉 挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化 氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合．应仔细检查 痂下有无窦道或死腔。 2．抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素。所以 只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。 一般用量是1万～6万U，分别由肌肉注射与静脉滴 入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中．缓慢滴入。 用药前应作皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并 无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免 疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000 U， 一般只用一次。
生物学特性
1、形态与染色 2、抵抗力
3、培养特性
4、生化反应
5、抗原性
6、免疫性
1、形态与染色

本菌为两端钝圆、细长、正直或略弯曲的杆菌，大 小：0.5~1.7um×2.1~18.1um，周身鞭毛，无荚膜。 芽胞呈圆形，位于菌体顶端，直径比菌体宽大，使 整个细菌体呈鼓槌状，是本菌形态上的特征。早期 培养物为革兰阳性，培养48小时后，尤其是芽胞形 成后，易转变为革兰阴性。

4．注意防治并发症。主要并发症在呼吸道，如窒 息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、 咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的严重病 人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼 吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利 用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意作好呼 吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时 翻身、拍背，以利排痰，并预防褥疮。必要时专人 护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。 已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。


创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %～ 80%。但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提 示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、 深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死 组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形 成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时 存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气， 使本病更易于发生。
培养前期
培养中期
培养后期
血平板上培养
4、生化反应

一般不发酵糖类，能液化明胶，产生硫化氢，形成 吲哚；不能还原硝酸盐，对蛋白质有微弱消化作用； 脱氧核苷酸酶阳性，神经氨酸酶阴性；20%的胆汁 或6.5%的Nacl抑制其生长。
5、抗原性

本菌具有不耐热的鞭毛抗原，用凝集试验可以分为 10个血清型，其中第Ⅳ型为无鞭毛不运动的菌株， 我国常见的是第Ⅴ型。各型细菌都具有一个共同的 耐热性菌体抗原，而Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅸ型还有共同的 第二菌体抗原。各型细菌均产生抗原性相同的外毒 素，能被任何一个型的抗毒素所中和。
周身鞭毛
菌体呈鼓槌状 革兰氏染色阳性
2、抵抗力

本菌的繁殖体抵抗力不强，但芽胞的抵抗力 极强，芽孢在土壤中可存活数十年，能耐煮 沸40~50min。对青霉素敏感，磺胺类有抑菌 作用。
3、培养特性

破伤风梭菌为专性厌氧菌，接触氧气后很快死亡；最适生长 温度为37℃，最适ph为7.0~7.5；营养要求不高，在普通琼脂 平板上培养24~48h后，可形成直径4~6mm以上不规则的菌落， 中心紧密，周边疏松，似羽毛状菌落，易在培养基表面迁徙 扩散；高浓度琼脂可以抑制其扩散生长。在血液琼脂平板上 有明显溶血环；在疱肉培养基中培养，肉汤浑浊，肉渣部分 被消化，微变黑，产生气体，生成甲基硫醇（有腐败臭味） 及硫化氢。
5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较 长，症状较轻，预后较好。
鉴别诊断
1.化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但 无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志 有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。 2.狂犬病：有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激 性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝 水不能下咽，并流大量口涎。 3.其他：如颞颌关节炎、子痫、癔病等。


相应出现的征象为：张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角 下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌 同时收缩，因背部肌群较为有力．躯干因而扭曲成弓、 结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成 “角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时 面唇青紫，通气 困难，可出现呼吸暂停。 上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而 诱发。间隙期长短不一，发作频繁者．常示病情严重。 发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数 分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。 膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉 挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰 竭或肺部并发症。

a.
此菌产生两种毒素：
破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)或称神经毒素(neurotoxin)。 破伤风毒痉挛毒素是一种神经毒素，为蛋白质，不耐热，可 被肠道蛋白酶破坏，故口服毒素不起作用。破伤风毒素的毒 性非常强烈，仅次于肉毒毒素。此毒素具有免疫原性，刺激 可产生中和性抗体。破伤风毒素经0.3%甲醛作用4周后脱毒 成为类毒素。 破伤风溶血素(tetanolysin)，不耐热，对氧敏感，其作用可 被相应抗血清中和，与破伤风杆菌的致病性无关。

二、病因
破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异 性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可 能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色 阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出 体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤 中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐 煮沸。
b.
三、致病机制(pathogenicity)

破伤风的致病机理：
破伤风梭菌一般不入血流。破伤风痉挛毒素，引起全身横纹肌痉挛。 毒素在局部产生后，通过运动终板吸收，沿神经纤维间隙至脊髓前角神 经细胞，上达脑干，也可经淋巴吸收，通过血流到达中枢神经。毒素能 与神经组织中的神经节工苷脂结合，封闭了脊髓抑制性突触末端，阻止 释放抑制冲动的传递介质甘氨酸和γ氨基丁酸，从而破坏上下神经原之间 的正常抑制性冲动的传递，导致超反射反应和横纹肌痉挛。从而导致发 热、头痛、不适、肌肉酸痛等前驱症状，局部肌肉抽搐，出现张口困难， 咀嚼肌痉挛，患者牙关紧闭，呈苦笑面容。继而颈部、躯干和四肢肌肉 发生强直收缩，身体呈角弓反张，面部紫钳、呼吸困难，最后可因窒息 而死。
致病机制(pathogenicity)
外毒素 局部伤口 末梢神经轴索
脊髓前角和延髓脑干组织 封闭抑制性突触 阻止了上、下神经元之间的正常抑制性冲动的传递
伸、屈肌同时强烈收缩
致病机制
四、症状


一般有潜伏期，通常是6~12日，个别病人可在伤后 1～2日就发病。潜伏期越短者，预后越差。还有在 伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。 前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局 部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌 紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈 痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序 为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。

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病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发 症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。 但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期间还 可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等， 但多能自行恢复。 少数病人可仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持 续数周或数月，预后较好。新生儿患此病时，因肌 肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少 活动，呼吸弱或困难。
五、诊断

破伤风的临床表现典型，根据临床症状即可 作出诊断。
诊断要点
1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外科手术 史。 2.前驱期表现：乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。 3.典型表现：肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼 肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角 弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。 4.轻微的刺激如：强光、风吹、声响及震动等，均可诱发抽搐发作。
角弓反张
Tetanus toxin:
角 弓 反 张
五、并发症



除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： ①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 ②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、 不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 ③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈 收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成 代谢性酸中毒 ④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长 后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症 往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。
1、微生物学检查
a.直接镜检 b.分离培养 c.生化反应鉴定 d.动物试验
2、血清学检测
a.间接血凝法检测破伤风抗体 b.Elisa试剂盒检测破伤风类毒素抗体
c.胶体金试剂盒检测破伤风抗体
d.利用破伤风毒素C片段单克隆抗体检测破伤风 抗毒素水平 e.其他血清学方法。
3、分子生物学检测

破伤风杆菌痉挛毒素基因 环介导恒温扩增法：该方法利用环介导恒温 扩增技术，用上游内引物、下游内引物、上 游外引物和下游外引物扩增样品DNA中的破 伤风杆菌痉挛毒素基因，现已有成品的试剂 盒。