左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合的治疗体会

左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合的治疗体会目的：探讨左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合的治疗方法及围术期处理
原则。

方法：回顾性分析2005年5月～2010年5月Ⅰ期手术切除吻合左半结肠癌并梗阻患者20例的临床资料。

结果：术后19例痊愈出院，无吻合口瘘，其中包括3例并发切口感染；1例放弃治疗，自动出院。

结论：左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合是比较安全可靠的治疗方法，但是也要严格掌握适应证，术中肠管闭式减压和结肠灌洗、围术期营养支持、高效广谱抗生素的应用、手术技术提高等是预防吻合口瘘的关键。

[Abstract] Objective: To evaluate the treatment and perioperative management of the left colon cancer with acute obstruction. Methods: Clinical data of 20 cases of the left colon cancer with acute obstruction operated upon one-stage resection and primary anastomosis from May 2005 to May 2010 were retrospectively reviewed. Results: All of the 19 cases were cured, there was no leaks. 3 cases occurred incision infection, 1 case gave up. Conclusion: One-stage resection and primary anastomosis of the left colon cancer with acute obstruction is safe, but the indication must be commanded strictly; bowel closed decompression and colonic lavage, perioperation nutritional support, using of efficient broad-spectrum antibiotic, the operation technology improvement are keys to prevent leaks.
[Key words] Left colon cancer; Intestinal obstruction; One stage operation; Treatment experience
近年来恶性肿瘤所致肠梗阻成为成年人急性肠梗阻的主要原因之一[1-2]，且多为老年人，若处理不当，病死率甚高。

由于大肠癌肠梗阻的特殊性，急诊手术时难以做充分肠道准备，传统方法多采用Ⅱ期手术切除以防吻合口瘘。

本院2005年5月～2010年5月手术治疗左半结肠癌30例，其中20例行Ⅰ期切除吻合术，效果良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例患者，男12例，女8例，年龄25~70岁，均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，伴有恶心、呕吐等临床表现。

3例有腹膜炎体征，腹部X线检查均有肠腔积液积气，并提示结肠扩张，B超示肠腔扩张，肠内容物增多，肠蠕动亢进；2例行腹部CT检查示结肠梗阻，占位不除外。

梗阻部位：乙状结肠癌10例，结肠脾曲癌2例，直肠乙状结肠交界癌5例，降结肠癌3例。

病理检查结果：腺癌12例，黏液癌6例，类癌2例。

术前准备：入院后禁食水，持续胃肠减压，维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱；应用广谱抗生素，纠正低蛋白血症和贫血；术前清洁灌肠。

1.2 手术方法
麻醉成功后剖腹探查腹腔淋巴结无明显肿大，无肝、胰、盆腔转移，术中患者生命体征平稳，一般状况良好，无肠壁缺血坏死穿孔，且肿瘤近端的结肠，于肿物近端约5 cm切断结肠，0.9%氯化钠溶液5 000～10 000 ml反复冲洗，再注入200 ml碘伏溶液冲洗，然后注入0.5%甲硝唑200 ml，达到肠道杀菌作用，肠管行端端吻合后，并行闭式减压。

根治性肿瘤切除后行结肠与结肠端端吻合10例，结肠与直肠吻合10例，均用吻合器吻合。

术毕用0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，并用稀释碘伏、甲硝唑盐水冲洗腹腔及切口，吻合口处及盆腔置引流，术后行禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持治疗，并术后前3 d胃管注入液体石蜡油每日100 ml，每日扩肛2次，促进肛门排气，排便，促进肠功能恢复。

2 结果
本组20例患者，术后19例痊愈出院，无吻合口瘘，3例并发切口感染，1例放弃治疗，自动出院。

手术后4年内死亡7例，5例存活5~8年，1例术后10年死亡，2例失访，5例均健在。

3 讨论
对于左半结肠癌并急性肠梗阻一期手术切除吻合，目前国内外观点已趋向一致，但是一期手术也有一定风险，根据患者情况，也不要全部选择一期手术切除吻合，有学者提出分期手术，但是分期手术的缺点显而易见，增加了患者的痛苦，腹腔内广泛粘连，增加了手术难度，肿瘤扩散延误肿瘤切除时机。

近年来随着外科技术的发展，高效广谱抗生素及营养支持的临床应用，术中肠道灌洗技术的发展，加上吻合器的运用，使Ⅰ期切除吻合治疗左半结肠癌怀梗阻成为可能，这符合恶性肿瘤的治疗原则，可提高结肠癌的5年生存率。

2.1 术中肠减压和结肠灌洗
Ⅰ期右半结肠切除吻合已是较常见的手术，但对左半结肠癌梗阻Ⅰ期手术问题仍有争议，有文献报道左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合，病死率高达60%，吻合口瘘是最危险因素之一，Ⅰ期手术切除吻合最重要的环节是肠道情况，因急诊手术不能行常规的肠道准备，且梗阻近端肠腔内大量积液和粪便潴留造成肠管水肿及高度扩张，甚至穿孔手术可能造成腹腔污染，甚至术后吻合口瘘[3]。

近年来，各种新的术中肠道灌洗方法的出现，为左半结肠切除吻合成功提供了良好的保证。

也有文献报道未作结肠减压灌洗而行Ⅰ期切除吻合成功者，以及扩大右半结肠除范围治疗梗阻性左半结肠癌。

本组12例均行术前清洁灌肠，术中行肠减压和结肠灌洗。

未作肠道减压和灌洗很难达到肠道清洁，且会增加吻合张力。

2.2 手术时机和手术指征
左半结肠癌并肠梗阻是闭袢性肠梗阻，最终可导致肠壁缺血、坏死、穿孔，严重的大肠杆菌性腹膜炎，导致感染性休克，水、电解质紊乱休克而死亡，因此经保守治疗，腹部症状进行性加重，合并腹膜炎者则需急诊手术，并发休克者在抗休克同时剖腹探查。

笔者体会Ⅰ期切除吻合术的适应证有：①患者年龄较小，未合并感染性休克，无低蛋白血症，心肺功能可耐受较长时间手术；②无肠穿孔，腹腔污染不严重；③手术见肠壁水肿较轻或经肠减压和灌洗后水肿明显减轻，肠壁血供好；④肠减压灌洗后远近端口径相当，灌洗要无菌、无瘤的原则；⑤术中肠道灌洗满意[4]，肠道减压灌洗良好，达到彻底有效的术中结肠灌洗及抗生素灌洗，术中结肠灌洗是否彻底对确保吻合口愈合至关重要，可减少术中、术后毒素吸收和降低肠腔张力，利于肠壁血运恢复，有效控制肠道细菌，促进吻合口愈合，有效降低吻合口瘘的发生率[5]。

⑥估计吻合后吻合无张力。

2.3 提高吻合技术和应用吻合器
左半结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合术的主要并发症是吻合瘘，预防吻合瘘除术前充分准备，应用有效抗生素，术中肠道减压和灌洗外，吻合技术也是关键环节，本组20例用吻合器吻合，无1例发生吻合口瘘。

均采用根治性手术，清除局部淋巴结。

2.4 术后处理
术后继续维持水电平衡，加强营养支持，纠正低蛋白血症和贫血，联合使用有效广谱抗生素，保持腹腔引流管通畅，因结肠吻合瘘多发生于术后5～7 d，如无异常情况可于术后8～10 d左右拔管。

术后并术后前3 d胃管注入液体石蜡油每日100 ml，扩肛排气，每日2次，有利于肠内积液积气排出，减轻吻合口张力，促进肠功能恢复。

[参考文献]
[1] 孙以开,马向涛,顾晋,等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志,2001,15(3):150-152.
[2] 卿三华,齐德麟,侯宝华,等.肠梗阻病因分析(附768例临床分析)[J].中国胃肠外科杂志,2004,2(2):82-84.
[3] 廖建军.36例结肠癌并梗阻外科治疗体会[J].中国实用医刊,2006,33(12):64-65.
[4] 谭桂兴,谭涛田.大肠癌致肠梗阻的手术治疗体会[J].中国厂矿医学,2006,19(2):158.
[5] 胡永均,施金怡.肠道灌洗法在急性梗阻性左半结肠一期手术患者的应用[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(1):22.。