各种大出血的急诊处理

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急诊工作方法

掌握生命体征始终放在首位：先救命，后辨病

一、外伤出血

外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救

第一阶段

检查生命体征：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。

时间要求：2min。

尽快把握致命伤的情况：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。第二阶段

确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。

保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。

控制出血（压迫止血、止血带等）。

监护心电图和中心静脉压。

第三阶段

留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。

详细追问现病史和过去史。

全身系统的体格检查。

最主要的神经系统检查。

第四阶段

进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。

第五阶段

主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列）

①胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；

②腹部：剖腹探查术；

③颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①和②同时或先后进行；

④四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。

外出血的紧急止血

一）、指压法止血

头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前2~3横指处向下颌骨压迫）；

颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）；

肩部出血：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；

上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干；

下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。

二）、止血带的使用：主要用于四肢的止血。

1. 类型：常用充气止血带和橡皮管止血带。

充气止血带：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得；

橡皮管止血带：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。

2. 止血带的缠扎部位：

上肢：上臂上1/3 处

下肢：大腿中、下1/3 交界处

禁区：上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经！

3. 止血带的压力：

上肢：40kPa（300mmHg）

下肢：66.5kPa（500mmHg）

橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。

4. 注意事项：

做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过1 小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30 秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。

三、其他止血法：

1. 加压包扎止血法：适用于头颈、躯干和四肢体表出血；

2. 填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。内出血的诊处

早期诊断是关键！

血胸

血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；

胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；

X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。

血胸

绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X 光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200 毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500 毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。

大量血胸处理

大量输液，并校正休克现象( 必要时须输血)

插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷

由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏

血腹

血容量减少表现，甚至休克；

腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+ ），叩诊浊音或移动性浊音（+ ）；B超、CT 或诊断性腹腔穿刺可确诊。

血腹

输液（必要时输血），防治休克，预防感染；

血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治

疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；

出现血流动力学变化（HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。失血性休克的液体治疗

休克

诊断

１）发生休克的病因

２）意识异常

３）脉搏快超过100次／min

４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿５）收缩压小于80mmHg

６）脉压小于20mmHg

７）原有高血压者收缩压较远有水平下降30％以上

凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。

失血量估计

休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。

凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

失血性休克输液输血原则

失血的后果：

1、低血容量；

2、失血性贫血

治疗：

第一步：迅速补充血容量（组织灌注）

第二步：提高血液的携氧能力

第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍

三个难点

1）晶体液还是胶体液？

2）红细胞还是全血？

3）库血还是新鲜血？

首批晶体液扩容

1）早期有效扩容是改善预后的关键；

2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；

3）证明首批扩容液应“先晶后胶”；

4)晶体液用量至少为失血量的3～4倍；

首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。

附表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应

_______________________迅速反应短暂反应无反应

生命体征恢复正常短暂改善无改善

估计失血量＜20% 20%～40% ＞40%

追加晶体液不一定必需必需

输血不一定需要急需

备血配血备用配好即输紧急发血

__手术干预有可能很可能极有可能 ___________