危重病人营养支持培训课件

——合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加
合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其
并发症。
危重病人营养支持
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治疗时应该考虑：
如何通过合理营养供给,影响危重症预后； 如何发挥营养素的药理作用，
（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免 疫状态，从而影响疾病的发展与转归 ）
“营养支持” “营养治疗”
因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不 是脂肪。
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应激反应与营养不良
创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150％。
由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。
器官功能支持 营养代谢支持
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当前重症营养面临的问题
30%-50%的急症病人在住院期间发展为营养不良 ，重症病人可高达88%
营养不良增加并发症，增加住院费用 ICU病人50%以上喂养不足 进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50% 增加ICU后长期死亡率 重症感染病人6月死亡率中的40%发生在出ICU后
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营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
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危重病人营养支持
20世纪医学成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
From Sabisfon textbood of surgery
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危重病人营养支持
Two important supports in ICU
Cahill NE,Dhaliwal R,Day AG,Jiang X,Heyland DK. Crit Care Med, 2010,38:395-401
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住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题 。
不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于 营养障碍。
营养障碍造成机体免疫功能低下，
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
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病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。
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危重病人营养支持
蛋白质代谢明显变化
多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充
现代临床营养支持：
“发挥药理学营养”
通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向 “功能支持”发展。
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危重病人营养支持的目的
——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能；
——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力。
危重病人营养支持
内容提要
危重症与营养支持 危重病人代谢特点 危重病人营养支持原则及途径选择 肠内营养分类及途径 危重病人营养支持策略
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危重病人营养支持
全球三大营养不良问题-第二届世 界营养大会（2014，罗马）
蛋白质-能量缺乏（吃不饱） 微量营养素缺乏（隐形饥饿） 超重和肥胖（吃多了）
危重病人营养支持
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持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感染
多器官功能衰竭
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碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
高血糖
1 Cerra Surgery 1987
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低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
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营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
蛋白合成 蛋白分解
免疫功能和创伤愈合能力
心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存)
改善炎症反应
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危重病人营养支持
营养支持概念的发展
早期临床营养支持：
脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅 能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织 与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原 分解提供，以后由糖异生提供。
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饥饿与营养不良
糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨 基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌 肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有 能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质 （相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机 体提供能量。
胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上 升。
而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪
的分解，进一步引起热量的危供重应病人不营养足支。持
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这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同， 饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源， 而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。
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内容提要
危重症与营养支持 危重病人代谢特点 危重病人营养支持原则及途径选择 肠内营养分类及途径 危重病人营养支持策略
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危重病人营养支持
危重疾病状态下的代谢改变
创
糖代谢异常
伤
感
细胞因子
染
神经介质
脂肪分解
严
激素
重
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蛋白质消
激
耗
三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减 退而出现负氮平衡，
导致感染不能得到控制，
最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。
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饥饿与营养不良
机体一旦处于饥饿状态：
最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺 分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白 质，为机体提供能量。
糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量 约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所 需。