超声引导下胸腹部神经阻滞PPT课件

3. Rippe
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PECS Ⅱ: Sensory Blockade
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PECS Ⅱ + PECS Ⅰ: 可用于乳腺癌 改良根治手术后镇痛（肿瘤切除+腋窝 淋巴结清扫术
Page 22前锯肌平面阻滞前锯肌平面继pecsⅡ之阻滞之后，Blanco等人提出来的， 有 人称之为pecsⅢ
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胸外侧神经
胸外侧神经源起C5-C7， 自臂丛外侧束发出，跨 过腋动静脉的前方，穿 过锁胸筋膜后行走于胸 大肌深面，并发出分支 分布至该肌肉。在行走 过程中，胸外侧神经还 发出一分支与胸内侧神经 汇合后分布于胸小肌。
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胸长神经
胸长神经源自C5-C7，在 臂丛主要结构的后方斜 向外下行至前锯肌表面， 主要分布于该肌肉和胸 部的外侧份。
起点：下6个肋 骨、胸腰筋膜、 髂嵴和腹股沟 韧带外侧1/3段
止点：移行为 腹横肌腱膜， 参与构成腹直 肌后鞘
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TAP阻滞超声图像
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腹壁神经
T7~T9前支由 腋前线内侧 进入TAP层， T9~L1前支在 腋前线外侧 走形进入TAP 层。
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PECS
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PECS : Zielregion
M. pectoralis major
lateral
medial
5. Rib
M. pectoralis minor
Pleura
4. Rib
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M. Serratus anterior
Pleura
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PECS Ⅰ
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PECS- Ⅱ
PecsⅡ胸神经阻滞是Blanco在PecsⅠ基础上提出了的。 探头放置:腋前线锁骨下方中外1/3水平，寻找第3肋骨上
方的胸小肌和前锯肌，注射局麻药物到胸小肌和前锯肌之 间。 阻滞范围：主要阻滞T2-T6肋间神经的外侧皮支、肋间臂 神经、胸长神经、胸背神经。 适用证：腋窝淋巴结清扫术，前哨淋巴结活检术，胸部浅 表肿物切除术等。
探头位置：第5肋腋中线水平，与身体长轴平行 阻滞层面为前锯肌浅面或深面 阻滞神经：肋间神经、胸背神经、胸长神经、T2-T9，为胸部的
前外侧及部分后侧提供镇痛；感觉组织皮节T2-T9 药物为20ml-40ml 适应手术：前胸部手术、多发肋骨骨折、开胸手术、背阔肌皮瓣
重建。 注：前锯肌浅面阻滞的持续时间是深面阻滞的两倍 但深面阻滞比浅面阻滞的覆盖范围更广。
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PECS 3
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前锯肌平面阻滞：Ldm-背阔肌，Tm-大圆肌， Sam-前锯肌，蓝箭头所P示age 为26 局麻药注入平面
PECS Ⅲ: Sensory Blockade
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低位前锯肌平面阻滞
为使局麻药尽量的向下位肋间神经外侧皮支扩散（主要是 T6-T11肋间神经外侧皮支），对Blanco经典的前锯肌平 面阻滞做出改良，即低位前锯肌平面阻滞，把腋中线4、5 肋间穿刺点下移，改为7、8肋间。 将0.25%罗哌卡因30ml注射前锯肌深面，30min后可在腹 部外侧区域测到T4-T11皮区感觉平面减退。 为了操作简便，可直接在前锯肌深层顶着肋骨注射局麻药 。
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腹壁肌肉解剖
腹外斜肌 起点：下位8根肋 骨 止点：后部肌束止 于髂脊前部，上中 部肌束向前移行于 腱膜，参与构成腹 直肌前鞘
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腹内斜肌
起点：胸腰筋膜、 髂嵴及腹股沟韧 带外侧半
止点：上部止于 下3对肋骨，中下 部移行为腱膜参 与构成腹直肌前 后鞘。
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腹横肌
超声引导下胸腹部神经阻滞
三门峡市中心医院麻醉手术科
胸部神经阻滞方式
PECS-1 神经阻滞
A
PECS-2 神经阻滞
前锯肌平面 神经阻滞
B
C
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胸部神经分布
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胸内侧神经
胸内侧神经源自C8-T1， 自臂丛内侧束发出，经 腋动脉和腋静脉之间前 行，后与胸外侧神经的 一支汇合，从深面发出 分支支配胸小肌。此外， 胸内侧神经尚有部分纤 维穿出该肌肉或绕其下 缘分布于胸大肌。
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胸神经阻滞
PECS-1
超声引导法：锁骨下腋前线2-3肋间 Blanco法:将高频线阵探头置于锁骨下中外1/3区域，类似 于锁骨下臂丛神经阻滞探头放置方式，应用B超识别胸大肌 和胸小肌之间的胸肩峰动脉的胸肌支（胸外侧神经紧邻此动 脉），以此动脉为标志，采用平面内技术，进针至胸大肌和 胸小肌之间。锁骨下腋前线2-3肋间，由中线向外侧进针。 减少了刺破胸膜与损伤胸肩峰动脉的风险。
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低位前锯肌平面阻滞
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腹部神经阻滞方式
腹横平面阻滞（TAP）
腹直肌鞘阻滞 髂腹下、髂腹股沟神经阻 滞 腰方肌阻滞
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腹壁神经支配
前腹部皮肤、肌肉及壁 层腹膜由T7~L1脊神经前 支支配，这些脊神经离 开椎间孔后发出前支穿 过侧腹壁肌肉，沿腹横 肌平面走形支配前腹部 肌肉和皮肤。
识别标志：胸大肌与胸小肌之间走形的胸肩峰动脉胸肌支。
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胸神经阻滞
PECS- Ⅰ
超声引导法：锁骨下腋前线2-3肋间 Preze法:将高频线阵探头垂直于身体长轴，应用B超识别 胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉四个解剖结构，采用 平面内技术，由内向外将局麻药注入至胸大肌和胸小肌之间。 该入路的优势在于远离胸膜和血管，规避了阻滞路径上的骨 性结构，如喙突，且易于置管。
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胸背神经
胸背神经源自C6-C8， 在臂丛后束发出后沿 胸背动脉下行最后支 配腋窝后壁的背阔肌。
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胸神经阻滞
PECS-1
目的：术后镇痛 Pecs Ⅰ阻滞是2011年Blanco首次提出，喙突旁胸大肌、
胸小肌之间穿行着支配二者的胸外侧、胸内侧神经。
适用于：放置胸部假体、胸肌下外科操作的镇痛，还可用 于胸部创伤、放置心脏起搏器与放置胸腔引流管。
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TAP阻滞入路
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TAP超声引导侧入路法
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TAP超声引导下肋缘下法
SC=皮下组织 R=腹直肌 T=腹横肌 E=腹外斜肌 I=腹内斜肌