肺栓塞的早期识别及治疗 ppt课件

警惕 VTE的发生
• 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完 全无症状到以猝死为首发表现。
• 临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血） 者不足30%。
• 急性PE未经治疗的患者病死率达5-30%。 • 院内死因第一位
提高预防意识，早期识别规范治疗。
危险因素
• 原发性：先天性,遗传变异引起
肺栓塞的早期识别及治疗
肺栓塞（PE）定义
• 以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组 疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞 等。
肺血栓栓塞症（PTE）
• 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临 床和病理生理特征。
• PTE是PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE。 • 现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（DVT）视为同
– 活动性内出血
– 近期自发性颅内出血。
• 相对禁忌证：
– 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 – 2个月内的缺血性中风 – 10天内的胃肠道出血 – 15天内的严重创伤 – 1个月内的神经外科或眼科手术 – 难于控制的重度高血压(收缩压 >180 mm Hg，舒张压 >110 mm Hg) – 近期曾行心肺复苏 – 血小板计数低于100 ×109/L – 妊娠 – 细菌性心内膜炎 – 严重肝肾功能不全 – 糖尿病出血性视网膜病变 – 出血性疾病 – 动脉瘤 – 左心房血栓 – 年龄>75岁。
• 肿瘤手术后最初6周发病风险是健康人群90倍以上，仅次
于髋关节和膝关节置换术，且术后4-12个月仍维持较高
水平，可达30倍。
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
外科手术或创伤DVT相关危险因素
• 下肢骨折 • 膝关节置换术 • 严重创伤 • 脊髓损伤
新发现的VTE诱发因素
• 体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍 • 输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险 • 儿童PE通常和深静脉血栓有关 • 严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE
2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南
肺栓塞的预防
• 一般措施
– 手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术 后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教 ，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽 动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善 生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
2014ESC
程
度
初
始
危 险 分 层
指 南 对 肺
栓
塞
严
重
肺 栓 塞 诊 断 流 程
肺 栓 塞 诊 断 流 程
ESC2014 PTE危险分层
• 简化肺栓塞严重指数评分PESI（sPESI） 只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾 病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg 和动脉血氧饱和度＜90％这6个项目，每项 计1分
急性肺栓塞治疗指南
• 普通肝素
– 首剂2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持 续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT1次 ，调整剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达 到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，每日测 APTT 1次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。
一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（ VTE）。 • 急性PTE是VTE最严重的临床表现。
我国10年间肺栓塞的发病情况
诊断病例数 增加10～30倍
3500 2800
3185
2842 2573 2380
2100
1904 1648
1400
1226
700
776 486 547 221 309
0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人 群增加8倍
肿瘤与VTE发生密切相关
• 肿瘤患者新发VTE风险高
• 肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群4倍，肺癌、结肠 癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正常 人46倍）、脑部肿瘤（20倍）和胰腺癌（16倍）相对风 险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌 也是高发人群。
• 时间窗
– APTE起病48小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症 状的APTE患者在6～14天内溶栓仍有一定作用。
• 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定APTT，当其水平 低于基线值的2倍(或<80 秒)时，开始规范的肝素 治疗。
2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识
溶栓禁忌症
• 绝对禁忌证：
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏
• 继发性: 后天获得性
– 骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤、口服避孕药、制动、 肥胖、高龄、 吸烟 、产妇、 肾病综合征
大部分住院患者有1个或多个VTE危险因素
内科疾病相关危险因素
• 心功能不全、急性心梗 • COPD、间质性肺疾病 • 肾病综合征 • 急性感染 • 结缔组织疾病
• 物理预防及措施
– 足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。
• 药物预防措施
– 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血 风险的利弊。
– 骨科大手术后一周是VTE的高发期，致死性PE发生在术后早期， 因此术后早期应选用。（低分子肝素、利伐沙班）
2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数
住院病死率 24%降至9%
30%
24%
25%
20% 15% 10%
18% 17%17%17% 14% 14% 12% 11%11% 11%
9%
5%
0% 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)
97~08年60家医院肺栓塞住院病死率
• 将患者进一步分为低危（ sPESI =0）和中 危（ sPESI ≥ 1）
2014ESC
基 于 危 险 度 分 Fra Baidu bibliotek 的 急 性 肺 栓 治 疗 策 略
急性肺栓塞治疗指南
• 溶栓治疗
– 高危APE签署知情同意书
• UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。 • rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2h。