重症肺炎的抗感染策略优秀课件
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重症肺炎的抗感染策略优秀课 件
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
• 重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问
题。
• 重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高 。
• 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生 • 率约12%。 • 与一般抗生素使用策略不同。 • 诊断与治疗均困难。
• 异性也不理想
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
病理生理
• 严重的低氧血症 • • 隐匿或明显 • 的脓毒血症 • • 通气血流 • 比例失调
严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的 重要预期因素
静脉补液
重症肺炎诊断标准
• 1996年ATS关于SHAP的诊断标准：
•
1、需要住ICU
•
2、2—6条同SCAP
• SVAP的诊断标准：
•
1、需要机械通气治疗
•
2、 2—6条同SCAP
• 其中2—5条最重要，也比较容易客观衡量。
肺部感染临床诊断遇到的困难
• 充血性心衰，肺梗塞 • 急性肺损伤与ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎，Wegener`肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织病肺累积 • 肿瘤引起阻塞性肺炎 • 增生性淋巴性疾病，淋巴瘤 • 白血病肺浸润 • 结节病
常见。
• 定义: 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼
•
吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
•
肺炎病变的范围
•
对器官功能的影响
•
影响预后的危险因素
重症肺炎诊断标准
• 1993年ATS关于SCAP的诊断标准：
• 1、呼吸频率：＞30次/min； • 2、Pa2＜60mmHg,氧合指数（Pa2/FiO2＜250，需要进行机 • 械通气治疗； • 3、血压＜90/60mmHg； • 4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进 • 展≥50%； • 5、少尿，尿量＜20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能 • 衰竭需要透析治疗； • 6、需要使用血管活性药物超过4hr。
•
活酶时间(PTT)延长、血小板减少；
•
⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅
•
速扩散或出现胸腔积液。
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 治疗对预后的影响
•
最初的治疗反应不佳
• 出现与肺炎无关的并发症
• 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高
• 的浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率中的危险因素
重症肺炎的类型
• 社区获得性肺炎 （CAP）
• 医院获得性肺炎 （HAP）
•
呼吸机相关性肺炎 （VAP）
• 医疗护理相关性肺炎 （HCAP）
• 免疫抑制宿主肺炎
• 其他：重危患者肺炎
重症肺炎的界定
• 目前尚无明确定义
• 过去—中毒休克性肺炎
• 目前---重症肺炎被普遍采用
•
更全面
•
更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更
有创诊断技术的应用指证
• 特殊宿主的肺炎 • 疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者 • 已经用多种抗生素治疗无效 • 需要与非感染性肺疾病鉴别者
• 居住在护理之家或养老院
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 患有基础疾病或相关因素：46～75%有各种疾病 • COPD • DM • 慢性心、肾功能不全 • 吸入或易致吸入因素 • 近一年有CAP住院史 • 精神状态改变 • 脾切除术后状态 • 慢性酗酒或营养不良 • 恶性肿瘤 • 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 体征异常：
•
RR＞30次/min
•
脉搏＞120次/min
•
血压＜90/60mmHg
•
体温≧40℃或＜35℃
•
意识障碍
•
存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。
• 实验室和影像学异常
• ① WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＞
•
1×109/L
重症CAP的诊断标准
• 主要标准：1条
• 感染性休克需要升压药物 • 急性呼吸衰竭，需要气管
插管或机械通气。
• 肾衰 • 肺炎快速发展
次要标准：3条
呼吸频率＞30次／min； PaO2/FiO2＜250 多肺叶浸润 意识障碍 血(BUN)＞7.1mmol/L 血WBC＜4000/mm3 血小板＜100，000/mm3 体温＜36℃ 低血容量性休克需大量
重症肺炎的评估
• 基本评估：
• X线：明确肺炎诊断
•
发现关联的肺部疾病
•
推测病原菌
•
估计疾病严重程度
•
作为评估治疗反应的基础
• 实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养 • 生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能 • HIV血清检查 • 血气分析 • 治疗前血培养（2次） • 某些患者痰抗酸染色 • 军团菌检查 • 肺炎支原体、肺炎衣原体检查 • 胸水常规、细胞计数、涂片、培养
现行诊断存在的缺陷
•
肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值
•
脓性气道分泌物敏感性高，但以是一种肺炎前期征象
•
有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物
、
• 白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%
•
经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特
• 年龄＞65岁 • 合并恶性肿瘤 • 胸膜疼痛 • 精神神志改变 • 生命体征异常：收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分 • 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 • 吸入性或阻塞性肺炎
重症HAP患者的危险因素
• 气管插管或气管切开 • 鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚
至败血症 • 机械通气 • 鼻胃管留置 • 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 • 胸部和上腹部手术等
•
②呼吸空气时PaO2/FiO2＜250,或PaCO2＞50mmHg
•
③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞
•
7.1mmol/L；
•
④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；
•
⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；
•
⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养
•
阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
• 重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问
题。
• 重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高 。
• 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生 • 率约12%。 • 与一般抗生素使用策略不同。 • 诊断与治疗均困难。
• 异性也不理想
• 重症肺炎的界定标准 • 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎治疗的若干问题
病理生理
• 严重的低氧血症 • • 隐匿或明显 • 的脓毒血症 • • 通气血流 • 比例失调
严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的 重要预期因素
静脉补液
重症肺炎诊断标准
• 1996年ATS关于SHAP的诊断标准：
•
1、需要住ICU
•
2、2—6条同SCAP
• SVAP的诊断标准：
•
1、需要机械通气治疗
•
2、 2—6条同SCAP
• 其中2—5条最重要，也比较容易客观衡量。
肺部感染临床诊断遇到的困难
• 充血性心衰，肺梗塞 • 急性肺损伤与ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎，Wegener`肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织病肺累积 • 肿瘤引起阻塞性肺炎 • 增生性淋巴性疾病，淋巴瘤 • 白血病肺浸润 • 结节病
常见。
• 定义: 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼
•
吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
•
肺炎病变的范围
•
对器官功能的影响
•
影响预后的危险因素
重症肺炎诊断标准
• 1993年ATS关于SCAP的诊断标准：
• 1、呼吸频率：＞30次/min； • 2、Pa2＜60mmHg,氧合指数（Pa2/FiO2＜250，需要进行机 • 械通气治疗； • 3、血压＜90/60mmHg； • 4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进 • 展≥50%； • 5、少尿，尿量＜20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能 • 衰竭需要透析治疗； • 6、需要使用血管活性药物超过4hr。
•
活酶时间(PTT)延长、血小板减少；
•
⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅
•
速扩散或出现胸腔积液。
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 治疗对预后的影响
•
最初的治疗反应不佳
• 出现与肺炎无关的并发症
• 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高
• 的浓度的吸氧
重症CAP患者6周死亡率中的危险因素
重症肺炎的类型
• 社区获得性肺炎 （CAP）
• 医院获得性肺炎 （HAP）
•
呼吸机相关性肺炎 （VAP）
• 医疗护理相关性肺炎 （HCAP）
• 免疫抑制宿主肺炎
• 其他：重危患者肺炎
重症肺炎的界定
• 目前尚无明确定义
• 过去—中毒休克性肺炎
• 目前---重症肺炎被普遍采用
•
更全面
•
更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更
有创诊断技术的应用指证
• 特殊宿主的肺炎 • 疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者 • 已经用多种抗生素治疗无效 • 需要与非感染性肺疾病鉴别者
• 居住在护理之家或养老院
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 患有基础疾病或相关因素：46～75%有各种疾病 • COPD • DM • 慢性心、肾功能不全 • 吸入或易致吸入因素 • 近一年有CAP住院史 • 精神状态改变 • 脾切除术后状态 • 慢性酗酒或营养不良 • 恶性肿瘤 • 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者
影响严重肺炎患者严重程度的影响因素
• 体征异常：
•
RR＞30次/min
•
脉搏＞120次/min
•
血压＜90/60mmHg
•
体温≧40℃或＜35℃
•
意识障碍
•
存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。
• 实验室和影像学异常
• ① WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＞
•
1×109/L
重症CAP的诊断标准
• 主要标准：1条
• 感染性休克需要升压药物 • 急性呼吸衰竭，需要气管
插管或机械通气。
• 肾衰 • 肺炎快速发展
次要标准：3条
呼吸频率＞30次／min； PaO2/FiO2＜250 多肺叶浸润 意识障碍 血(BUN)＞7.1mmol/L 血WBC＜4000/mm3 血小板＜100，000/mm3 体温＜36℃ 低血容量性休克需大量
重症肺炎的评估
• 基本评估：
• X线：明确肺炎诊断
•
发现关联的肺部疾病
•
推测病原菌
•
估计疾病严重程度
•
作为评估治疗反应的基础
• 实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养 • 生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能 • HIV血清检查 • 血气分析 • 治疗前血培养（2次） • 某些患者痰抗酸染色 • 军团菌检查 • 肺炎支原体、肺炎衣原体检查 • 胸水常规、细胞计数、涂片、培养
现行诊断存在的缺陷
•
肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值
•
脓性气道分泌物敏感性高，但以是一种肺炎前期征象
•
有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物
、
• 白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%
•
经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特
• 年龄＞65岁 • 合并恶性肿瘤 • 胸膜疼痛 • 精神神志改变 • 生命体征异常：收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分 • 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 • 吸入性或阻塞性肺炎
重症HAP患者的危险因素
• 气管插管或气管切开 • 鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚
至败血症 • 机械通气 • 鼻胃管留置 • 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 • 胸部和上腹部手术等
•
②呼吸空气时PaO2/FiO2＜250,或PaCO2＞50mmHg
•
③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞
•
7.1mmol/L；
•
④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；
•
⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；
•
⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养
•
阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血