心脏移植

心脏移植现状
山东省千佛山医院心外科
心脏移植（Heart Transplantation）是治疗终末期心脏病人的有效方法。

在发达国家已成为一项常规手术。

近年来，在我国已开始迅速发展。

今天评介心脏移植，不仅要看术后病人存活的时间，同时也要看考术后病人生活质量提高的程度。

发展史
心脏移植经历了一个漫长的发展过程。

1905年，法国医生Alexis Carrel 和Charles Guthrie，首次报道将小狗的心脏移植在大狗的颈部与颈动脉、静脉吻合，供心复跳持续收缩了近2个小时。

这是心脏移植的开端，这种手术方法至今仍在动物实验中应用。

1946年，苏联的Vladimir Demikhov 完成了首例犬胸腔内异位心脏移植的实验，术后犬存活32天。

此后不久，在没有体外循环和低温条件下他又完成了首例心肺移植及单肺移植的动物实验，极大的推动了心脏移植研究的发展。

1960年，美国Stanford大学的Norman Shumway和Richard Lower 应用中低温、体外循环技术，对心脏移植的手术方法进行了改良，确定了沿用至今的吻合左右心房，主动脉及肺动脉的经典方法（标准法），为心脏移植的广泛开展奠定了基础。

1964年，美国Mississppi 大学的James Hardy 施行了人类首次心脏移植术，以黑猩猩的心脏为供体的异种心脏移植，供体心脏仅复跳了1个小时。

1967年12月3日，南非的Christiaan Barnard，在开普顿Groote Schuur 医院完成了他的惊世之举，成功的施行了人类第一例同种异体原位心脏移植术，患者术后存活了18天。

这次手术的成功极大的推动了心脏移植的发展。

使心脏移植的临床开展进入了第一次高潮。

世界各地的医疗中心先后建立心脏移植实验室，仅仅在二三年间就完成了心脏移植150多例。

但由于供心保存、㎜排异反应、感染等问题未能解决，大多数病人术后短期内死亡，存活率极低，导致心脏移植热很快消失，陷入了心脏移植的低潮期，大部分医学中心纷纷停止了这项工作。

自70年代起，美国Stanford大学Shumway带领的研究小组，在心脏移植的低潮期，对心脏移植的方法，免疫移植治疗，供心保存、排斥反应的检测及处理等问题，进行了坚持不懈努力研究，积累了丰富的经验，为心脏移植的成功和普及作出了杰出的贡献。

1973年，Philip Caves 提出了经颈静脉穿刺作右心内膜活检，解决了早期排异的诊断问题。

1981年，有美国Stanford 大学率先将环孢素A应用于心脏移植，有效地控制了急性排异反应，术后存活率明显提高，标志着心脏移植新时代的开始。

1987年美国政府宣布心脏移植术为各大医疗中心的一项常规手术。

我国心脏移植起步较晚，发展较慢。

1978年，上海张世泽施行了我国也是亚洲第一例原位心脏移植术，病人存活了109天。

1987年台湾完成该省第一例心脏移植，1992年低香港大学完成该地的首例心脏移植。

自1992年以来，全国各地先后开展了心脏移植手术，都有长期存活的病例报道。

哈尔滨医科大学附属二院夏求明教授、福建医科大学附属协和医院的廖崇先教授、复旦大学附属中山医院的王春生教授等领导心脏移植组先后为我国心脏移植的发展做出了积极贡献。

王春生教授至今已完成心脏移植手术近80例，手术成功率达到国际先进水平。

山东省千佛山医院自2003年3月以来，完成心脏移植手术6例，手术均获成功，临床效果满意。

受体的选择
一、适应证
1、终末期心力衰竭，经系统的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈。

如果不进行
心脏移植，预测寿命达到1年的可能性小于50%。

2、其他脏器（肝、肾、肺等）无不可逆性损伤。

3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。

4、适合心脏移植的常见病症：⑴晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型及限制型心
肌病；⑵无法手术和其他措施治疗的冠心病；⑶无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣
膜病；⑷无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等；⑸其他
难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等；⑹心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬
化、心肌纤维化等。

近年人们比较公认的心脏移植指征：心衰存活指数（Heart Failure Survival Score ，HFSS）＜8.1；峰值氧耗（运动试验最大耗氧量测定VO2）低于10ml/kg/.min；内科无法纠治的顽固性3~4级心衰；内科与手术均无法纠治的心肌缺血；药物、起搏、手术均不能纠治的症状性室性心律失常等。

Aaronson提出计算HFSS公式：
表—1心衰存活指数（Heart Failure Survival Score HFSS）＝参数值×Beta 指数的总和参数值Beta 指数
缺血性心肌病（Yes=1，No=0）+0.6931
静息状态心率（bpm）+0.0216
左室射血分数（%）-0.0464
平均动脉（mmHg）-0.0255
室内传导阻止（Yes=1，No=0）+0.6083
峰值（最大）氧耗VO2（ml/kg/min）-0.0546
血清钠（umol/L）-0.047
二，绝对禁忌症
由于器官保护水平，终末期心衰病人的内、外科处理技术的提高，使移植心脏的供、受体范围在扩大，传统的心脏移植禁忌也不断被打破。

目前认为心脏移植的绝对禁忌症：
1、年龄＞70岁。

2、不可逆性肺动脉高压：肺血管阻力（PVR）＞6 Wood 单位。

跨肺梯度（Transpulmonary
Gradient）＞15mmHg。

3、限制寿命的全身性疾病，如全身有活动性感染病灶、近期心脏外恶性肿瘤、
HIV/AIDS、不可逆性肝、肾功能衰竭、全身结缔组织病、活动性肝炎。

三、相对禁忌症
慢性阻塞性肺病、周围血管或脑血管疾病、消化道溃疡、胰岛素依赖性糖尿病伴有脏器损害、过去有恶性肿瘤、不能解除的肺动脉栓塞、滥用毒品及酒精中毒者、缺乏心理支持者。

四、实验室检查（略）
供体的选择；
理想的供体要与受体的ABO血型一致。

体重大小相匹配（＜20%＝。

年龄：男性＜40岁，女性＜45岁。

供心缺血时间＜4小时，心脏功能正常，没有感染性疾病、HIV、肝炎及恶性肿瘤等。

由于供体的缺乏，供体的标准不断的在改变。

Eawards等回顾性研究161例心脏移植病例，其中有30例供体为“边界性供体”（年龄＞50岁，缺血时间＞240min，心脏超声检查心室壁有异常运动等），比较术后（45天）死亡率没有提高，但供体—受体体重
不匹配者（＞20%），是一个重要因素，术后（45天）死亡率明显影响，但对术后1年的死亡率没有明显变化。

手术方法
心脏移植手术方法有并列异位心脏移植和原位心脏移植两大类。

由于并列异位心脏移植方法存在下列缺点，临床上已多被抛弃。

主要缺点：供心占用了右侧胸腔及纵隔的相当空间；患者本身心脏收缩功能的减弱和消失，心腔内易血栓形成，栓子易脱落造成严重后果，甚至危及生命，另外自身心脏的萎缩对患者是一个潜在的累赘；异位心脏移植无法对供心作心内膜活检以检测排异反应。

原位心脏移植手术常用标准原位心脏移植和双腔静脉原位心脏移植两种方法。

二者的不同在于前者保留受体心脏的部分右心房，手术是分别吻合左心房、右心房、肺动脉及主动脉吻合。

而后者将受体心脏右心房全部切除，吻合上、下腔静脉，其余同前者。

双腔静脉原位心脏移植法优点：改善右心室功能，减少三尖瓣反流，窦房结功能异常发生率低，减少起搏器的使用，总的提高了生存率。

Milano 对65例标准法与75例双腔静脉法心脏移植病人进行比较研究，抗排斥治疗方案相同，选择供体、受体标准一致，术后处理等相同，但发现双腔静脉吻合法在术后24小时的心排指数明显高于标准原位组，正性肌力药物用量及三尖瓣反流等明显少。

Aziz等在大组病例研究中，证明双腔静脉组的5年的存活率明显高于标准组（81%对62%），此外双腔静脉组中的房颤、房扑发生率明显低于标准组（4%对40%）。

疗效及前景
由于免疫抑止药物及抗排斥反应的进步，器官保护水平，终末期心衰病人的内、外科处理技术的提高，移植心脏的供、受体范围在扩大，等待心脏移植病人的寿命也在延长，终末期心衰病人通过心脏移植而获新生的机会也在持续增大。

重症心衰病人行心脏移植的疗效也在改善，多数病人能够恢复正常工作，生活质量明显提高。

目前手术死亡率（30天内）为5~10%，术后1年的存活率85~88%，5年存活率80~86%，10年存活率达70~75%。

最长存活的病例超过28年。

心脏移植数量也在不断增加，最近30年全世界心脏移植总数达到45993例，每年进行心脏移植近4500例，美国每年心脏移植手术2200例左右。

至2004年1月，中国大陆完成心脏移植手术150余例，预计现已超过200例，我国心脏移植已进入快速发展期。

我国需要心脏移植的病人数量巨大，心脏移植的发展潜力巨大，仅心肌病患者160万人。

我国年交通事故死亡人数10万余人，脑死亡将要立法，供体来源将会得到缓解。

同时随着我国国民经济的快速发展，人民生活水平不断提高，为心脏移植提供经济基础。

心脏移植将为我国更多的终末期心脏病患者带来新生。