肾功能衰竭与血脂异常

透析病人的血脂代谢异常

透析治疗是慢性肾脏病终末期（ESRD）患者的主要替代治疗方法，能有效减轻尿毒症症状，排出尿毒症毒素。尿毒症患者透析前即存在血脂异常，虽经血透和腹透治疗，并不能纠正脂代谢紊乱，甚至加重高脂血症，从而导致长期透析患者过早地发生动脉粥样硬化，尤其以腹透患者明显。随着透析时间延长，透析患者高脂血症及其产生的心脑血管并发症不容忽视。

ESRD患者由于体内堆积的代谢产物及生物相容性差的透析膜触发炎症反应，使其体内存在慢性炎症。近来研究证实，ESRD患者体内存在的慢性炎症可能引起患者并发营养不良，进行性动脉粥样硬化和心血管疾病，即营养不良-炎症-动脉粥样硬化三联症（MIA综合征）。动脉粥样硬化是维持性透析患者面临的主要问题，也是炎症性疾病的重要表现。脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素之一。心脑血管疾病是终末期肾脏病患者的主要合并症。研究发现维持性血液透析患者由于心脑血管并发症所导致的病死率是普通人群的近30倍，约占透析患者总病死率的40%以上，是透析患者的首位死亡原因。脂质代谢异常与心脑血管病发生和发展关系密切，是透析患者并发心脑血管病的关键因素，并进一步加重肾脏损伤，参与肾功能衰竭进展，直接影响透析患者长期生存质量。不同的透析方式对尿毒症患者血脂的影响机制不尽相同。

血液透析

血液透析影响脂质代谢的可能机制有：

慢性肾脏病患者普遍存在高胰岛素血症，导致脂蛋白合成增加。同时，尿毒症患者脂蛋白脂酶活性降低，使富含甘油三酯（TG）的脂蛋白（如极低密度脂蛋白VLDL等）分解减少。而肝脏甘油脂酶的缺乏，也导致富含TG的低密度脂蛋白LDL颗粒积聚。此外，导致肝血流减少的病理因素（如心力衰竭）等均进一步促进了脂质紊乱的发生。尿毒症患者甲状旁腺功能亢进，肝脏及脂肪细胞钙质沉积可能是促进脂蛋白脂酶活性降低的原因之一。使用生物相容性差的透析膜造成更多的脂蛋白脂酶抑制物的产生，从而形成高TG血症。尿毒症患者胆固醇酯转运速度增高，加速富含胆固醇的LDL-C流入外周组织；

慢性肾衰竭患者中广泛存在着蛋白质能量营养不良，并且与增高的发病率和病死率密切相关。无论是腹透或血透患者，透析前即存在明显的低蛋白血症，透析后血浆白蛋白显著降低，腹透患者尤其显著，而且血浆白蛋白的降低水平与血脂紊乱呈显著相关，说明营养不良、低蛋白血症是透析患者高脂血症的一个主要致病因素。Lp（a）的升高与透析中蛋白丢失成正相关，营养不良是导致高Lp（a）血症的主要原因；

由于HDL-C合成过程中产生的大量溶血卵磷脂需与白蛋白结合才被清除，否则影响HDL-C合成，而慢肾衰患者多有营养不良，白蛋白低，且血液透析使蛋白进一步丢失，造成低蛋白血症，促使肝脏合成更多apo-B等物质，故血透病人的HDL-C和apo-B分别较正常健康人明显降低和升高；

脂蛋白均为大分子物质，普通低通量透析的清除率很低，不能有效地清除。使用高通量透析膜进行血液透析的患者血TG水平降低，HDL-C及Apo-A1水平升高。而常规使用低通量透析膜的患者无变化，TG降低是由于脂蛋白脂酶活性升高所致，这可能是因为高通量透析时清除了更多的脂蛋白脂酶抑制物pre- -HDL以及载脂蛋白CⅢ，而脂蛋白脂酶活性辅助因子载脂蛋白CⅡ无变化，使载脂蛋白CⅡ/载脂蛋白CⅢ比值增加，脂蛋白脂酶活性升高；另外，高通量透析膜的膜筛孔大，在常规血液透析的基础上增加了对流，加强了大中分子物质的清除，而且高通量透析膜的生物相容性好．也减少了脂质水解酶抑制物的产生，使脂蛋白脂酶活性升高。高通量透析可以改善尿毒症血透患者的脂质代谢。

透析液的类型也对血液透析患者脂蛋白水平有重要影响。血液透析患者应用β-肾上腺阻滞剂或醋酸盐透析液，均可促进甘油三酯的合成，而应用碳酸盐透析液则可以升高HDL-C 水平。血液透析时使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白脂酶和肝脂肪酶，引起血清脂溶活性的降低和乳糜微粒的聚集，脂蛋白的分解代谢障碍，长期使用普通肝素易引致TG、LDL-C、VLDL-C升高，HDL-C降低。而低分子肝素抗凝较用普通肝素抗凝可使患者血中的TG呈现中等度的降低，可能与低分子肝素可以改善脂蛋白酶的释放，减少其消耗有关；

血液透析过程中血液、透析液和透析膜接触可能产生炎症因子，导致LDL氧化，影响脂质代谢；血液透析过程可造成左旋肉碱和赖氨酸的丢失，使自由脂肪酸的β氧化过程受抑制，造成TG增加；

肾移植肾衰竭的血液透析患者脂质代谢紊乱的比例较高，移植肾衰竭是维持性血液透析患者脂代谢紊乱的独立危险因素。这可能与肾移植患者长期服用免疫抑制剂（如糖皮质激素，环孢霉素，西罗莫司等）有关，这些药物可引起脂质代谢紊乱。

表现：

维持性血液透析患者脂代谢紊乱的发生率高，研究显示，近90%的血透患者存在不同程度的脂代谢紊乱，其脂代谢异常的特点与终末期肾脏病替代治疗前血脂变化特点相似。血透患者中20%-40%存在高甘油三酯血症，多数患者为轻度，少数患者TG显著升高，VLDL-C 水平升高，中密度脂蛋白IDL升高，TC、LDL-C水平正常或降低，小而密LDL增多，HDL-C 下降，Lp（a）升高。青年血液透析患者脂蛋白紊乱的患病率与中老年相似。男性、透析龄长和移植肾衰竭是透析患者脂代谢紊乱的独立危险因素。

一，高甘油三酯血症（Hypertriglyceridemia）多为中等度2.26-3.39mmol/L(200-300mg/dl)。

当甘油三酯高于500mg/dl，急性胰腺炎的发生率增加。高TG与心血管疾病之间的相关性尚不确定。有研究证实，高TG血症产生一些非酯化脂肪酸，可以增加血管内膜的通透性，有助于LDL进入细胞内膜沉积，并能促进血小板粘附于血管壁，降低纤溶系统的活性，促进动脉粥样硬化的形成。

二，血液透析患者通常TC及LDL-C水平正常，低下者提示营养不良，预后差。慢性肾衰替代治疗的病人是一个特殊人群，在维持性血液透析患者中，存在着血胆固醇水平和死亡率负相关的逆流行病现象，即低（不是高）TC预示高的死亡率，其发生与患者同时合并炎症、营养不良有关。血浆HDL含量与乳糜颗粒的降解密切相关，低HDL血症必然影响细胞胆固醇的代谢，造成细胞内胆固醇的积聚，加速动脉硬化的进展。

三，载脂蛋白代谢异常脂质代谢的异常，实质上是构成脂蛋白的蛋白质部分－载脂蛋白的代谢异常。在慢性肾衰竭患者中，载脂蛋白异常是脂代谢紊乱最敏感的评价指标，能更好地预测冠心病发生，变化早于血TC、TG。Apo的测定比脂蛋白亚组的测定更有价值。

因为Apo直接参与脂蛋白代谢，ApoA1、ApoB分别是HDL、LDL的结构蛋白，故Apo 含量的改变可反映出脂蛋白代谢情况。血液透析患者患者ApoA1降低，ApoB增高。四，Lp(a)是一种独立的脂蛋白，其分子结构由两部分组成，一部分为apo(a)，另一部分为含ApoBl00的低密度脂蛋白，两者借二硫键结合，是由肝脏合成的大分子化合物，起转运胆固醇的作用。一般认为影响血浆Lp(a)水平的因素依次为apo(a)的基因类型、生成及代谢速度。其毒性可被HDL-C抑制，当HDL-C降低时，毒性作用加强。CRF患者Lp （a）水平显著提高。终末期肾脏疾病（ESRD）患者，无论是血透还是腹透，Lp（a）均升高，尤以腹透患者显著。Lp（a）是预示动脉硬化性心血管疾病的独立危险因素，浓度大于300mg/L强烈预示缺血性心脏病。且Lp(a)与TC、LDL、ApoB、吸烟、收缩压、年龄等已知的动脉硬化危险因子无关，为冠心病的独立危险因子。

五，脂质过氧化透析患者血中抗氧化酶活性降低，细胞内维生素C、E活性水平下降，脂