国际糖尿病联盟2012年全球2型糖尿病指南解读_莫一菲

国际糖尿病联盟2012年全球2型糖尿病指南解读

莫一菲，周健，贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科，上海市糖尿病临床医学中心，上海市糖尿病重点实验室，上海市糖尿病研究所，上海 200233）

通信作者：贾伟平，Email：wpjia@

2012年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation ，IDF ）发表了该组织推荐的2012年全球2型糖尿病指南（以下简称指南）。作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF 为在全球范围内推进糖尿病管理，加强糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南是在2005年2型糖尿病指南的基础上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡这一问题，将指南分为三种推荐级别：①推荐级别：适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及。②基本级别：适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要。③最优级别：在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区。分级推荐是本指南适合全球范围内推广的最大特点，共讨论了17部分的内容，以下就每个方面的要点进行解读。1 2型糖尿病的筛查和诊断

尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在普通人群中筛查糖尿病是否有利，但2型糖尿病患者往往在出现临床症状以前有较长的临床前期阶段，而一旦诊断为糖尿病时一部分患者已合并了糖尿病慢性并发症[1,2]。因此，指南推荐，是否需要建立筛查项目要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。

1.1 推荐级别

（1）每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查项目作出决策。此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。

（2）筛查项目通常包括：用高危量表来筛查出高风险人群，如FINDRISK 评分[3]和在高风险人群进行血糖监测。

（3）糖尿病诊断标准与世界卫生组织（WHO ）推荐标准相同，推荐将糖化血红蛋白（HbA 1c ）≥6.5作为诊断标准之一[4]。

（4）当患者的随机血糖≥5.6 mmol/L 且＜ 11.1 mmol/L 时，需复查空腹血糖或行口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）检查或监测HbA 1c 。

（5）使用HbA 1c 作为糖尿病的诊断标准时，需保证HbA 1c 检测方法规范，且患者不合并影响HbA 1c 结果的其他疾病。

（6）确保筛查出的糖尿病患者能得到有效的治疗。1.2 基本级别

（1）在医疗资源匮乏的情况下，只针对高危人群行糖尿病筛查。

（2）诊断以空腹血浆血糖为主。

（3）若缺乏检测血糖的资源，在典型临床表现的前提下尿糖阳性，可能也可作为诊断标准。1.3 最优级别

（1）常规使用HbA1c作为诊断糖尿病的手段。

（2）诊断糖尿病的同时，提供糖尿病分型检查及胰岛功能的相关检查。

2 2型糖尿病患者治疗方案总体原则

IDF本着遵循灵活性、适应性和普及性的原则，对2型糖尿病患者治疗方案的制定提出了如下推荐。

2.1 推荐级别

（1）对所有糖尿病患者给予治疗。

（2）让患者参与到诊治过程中，鼓励提问并积极帮助患者解决治疗中遇到的困难。

（3）每年对糖尿病的控制情况与并发症发生发展情况作定期评估，并确保患者积极进行随访。

（4）与患者共同制定个体化的治疗计划

（5）治疗时参照指南推荐的治疗方式。

（6）由多学科医疗团队参与糖尿病患者的管理中，提供持续、专业的糖尿病教育[5]。

（7）了解患者对疾病认识不足的地方，与当地糖尿病协会共同指导患者。

2.2 基本级别

（1）每年对糖尿病的控制情况与并发症发生发展情况作定期评估，治疗时参照指南推荐的治疗方式，并确保患者积极进行随访。

（2）由受过良好训练的医疗专业工作人员进行糖尿病诊治与指导。

2.3 最优级别

糖尿病患者能远程进入电子病历系统了解自己病情。指南推荐，每年糖尿病的管理与并发症发生发展情况评估内容主要包括：糖尿病相关知识、生活方式管理、心理精神状态、自我血糖监测的技能与血糖仪的使用、体重、血压、血糖、血脂水平、心血管事件发生风险、神经病变及性功能、足部情况、眼底及肾脏情况、药物使用情况。

3 糖尿病教育

目前，糖尿病教育已成为糖尿病治疗的重要组成部分。糖尿病是一个与生活方式紧密相关的疾病，要求患者每天针对不同的进食、活动及降糖方案进行自我管理与调整。同时，也要求患者具备自我血糖监测、足病检查等能力。一项关于糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）的荟萃分析发现，持续DSME 教育可以显著降低HbA1c，说明了教育对于血糖管理的重要作用[6]。

3.1 推荐级别

（1）以患者中心，积极开展系统性的糖尿病自我管理相关教育是糖尿病管理方案中的重要组成部分，糖尿病教育应在初诊为糖尿病时即开始持续地进行。

（2）采用多学科交叉的医疗队伍对糖尿病患者进行个人或者以组为单位的教育，需要时请糖尿病患者的家属及朋友加入。

（3）结合特定的文化、种族、社会心理因素等进行糖尿病教育。可在社区或者地方的糖尿病患者中心开展教育，并介绍不同降糖药物的治疗益处及风险。

（4）让患者积极参与学习，联系患者对于疾病的亲身经历，并结合个人学习方式与习惯开展糖尿病教育。

（5）充分利用现代多媒体的先进科技。

（6）提供持续的自我血糖管理支持。

3.2 基本级别

（1）总体原则与推荐级别一致，但可采用较小的糖尿病教育队伍（一位医师及一位糖尿病教育专职医护人员）。

（2）利用可利用的一切技术与资源开展教育。

3.3 最优级别

总体原则与推荐级别一致，可提供一对一的教育。

4 心理治疗

糖尿病患者的心理因素与糖尿病管理中的每个方面都息息相关。指南特别强调患者良好的疾病管理必须包括身体和心理两方面的管理。既往研究证实糖尿病患者中存在精神障碍的患病率比普通人群更高，比如糖尿病患者患抑郁症的风险