剖宫产术中仰卧位低血压综合征

病例介绍
▪ 4:05 测平面T8，硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液，硬膜外腔注入 0.894%甲磺酸罗哌卡因5 ml。
▪ 4:10 产妇睡觉，手术顺利进行。BP 120/80 mmHg，HR 92次/ 分，SPO2 98%。
▪ 4:50 手术结束，产妇无不适，硬膜外自控镇痛，安返病房。BP 110/75 mmHg，HR 90次/分，SPO2 99%。
病例介绍
▪ 手术共入量1100 ml（林格氏液600 ml，羟乙基淀粉酶液500 ml），出量300 ml（出血200 ml，尿量100 ml）。
心脏骤停原因
▪ 该产妇出现心脏骤停，排除全脊髓麻醉，主要考虑是由仰卧位低 血压综合征（SHS）导致的心跳骤停。
▪ SHS是剖宫产术中常见的并发症，尤其在腰麻过程中特别容易出 现，临床表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、出冷汗、面色苍白、 血压下降等。
病例介绍
▪ 3:55 产妇心悸、胸闷、头胀痛缓解。BP 140/90 mmHg，HR 113次/分，SPO2 99%。手术开始。
▪ 4:02 取出一活男婴，Apgar评分1 min、5 min、10 min均为10 分。手术医师诉肌肉稍紧，产妇诉腹部稍胀痛。产妇BP 142/90 mmHg，HR 109次/分，SPO2 99%。测平面T8，给予米达唑仑3 mg、舒芬太尼10 µg静脉注射。
心脏骤停原因
▪ SHS的发生可能是因为在妊娠晚期，增大的子宫压迫位于脊柱右 侧的下腔静脉甚至腹主动脉，使回心血量减少。再加上施行麻醉 后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力减弱，加剧了子宫对下腔静脉 和/或腹主动脉的机械性压迫。
▪ 而且，麻醉阻滞了腰部以下的感觉、运动和交感神经，使腹部和 下肢静脉扩张，血容量增加，血液贮存于腹部和下肢， HR 0次/分，SPO2未显示，BP测不出。立即胸外心脏按压，面罩 加压给氧，给予肾上腺素1 mg静脉注射。
▪ 3:52 HR 30~120次/分，BP 90/50 mmHg，SPO2 97%。产妇意识恢 复，停止胸外心脏按压。
▪ 3:53 产妇诉心悸、胸闷、头胀痛，BP 150/95 mmHg，HR 130次/分， SPO2 99%。测平面T8，硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液。面罩加压给 氧，左斜位，加强左侧推移子宫力度。立即消毒，铺巾，手术。准备镇 静药咪达唑仑。
量产妇仰卧位的心率比侧卧位的基础值增加大于10次/分，或者 仰卧位的收缩压比侧卧位的基础值降低大于15 mmHg，或是产 妇出现屈髋、盘腿的体征和恶心、呕吐、头晕的症状，那么产妇 发生SHS的可能性就比较大。
SHS的预防
▪ 发生SHS的危险因素： ▪ 高龄产妇（35岁） ▪ 肥胖、巨大儿（体重≥4000 g）
病例介绍
▪ 3:45 产妇诉想睡觉，余无不适。测平面T8。BP 98/60 mmHg， HR 65次/分，SPO2 97%。
▪ 3:48 与产妇聊天无回应，HR 50次/分，SPO2 94%。立即呼唤拍 打产妇，不应。硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液。立即左斜位， 到床旁向左侧推移子宫，HR 20次/分，SPO2未显示。给予阿托 品0.5 mg静脉注射。
病例介绍
▪ 麻醉及手术过程： ▪ 3:10 入手术室后产妇紧张，常规吸氧，建立两组静脉通道，心电
监测：BP 135/86 mmHg，HR 101次/分，血氧饱和度（SPO2） 99%。 ▪ 3:20 左侧位，常规消毒，L1~2穿刺，操作过程顺利，麻醉成功。 将产妇放置平卧位，测BP 133/69 mmHg，HR 110次/分， SPO2 99%。
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▪ 其次，麻醉前预先输注一定量的晶体液或胶体液，也是预防SHS 的常见措施，但这并不能完全预防麻醉所引起的SHS。
SHS的预防
▪ 而且，晶体液的扩容功效仅仅是一过性的，由于产妇大多存在组 织水肿，而且胶体渗透压下降，大量输入晶体液不仅会增加组织 水肿，还可以因为稀释作用降低氧的运输能力。
▪ 大量补充胶体液可以引起血液过度稀释，血细胞压积降低，血红 蛋白携氧能力下降，不利于组织细胞氧的供需平衡，血小板和凝 血因子的稀释则可能导致机体凝血功能障碍，同时还有发生过敏 反应的风险。
SHS的预防
▪ 所以，麻醉前预扩容要根据产妇情况权衡利弊。不过可以肯定的 是，合理的容量治疗可以有效补充循环血量，维持生命体征相对 平稳，降低SHS的发生率。
▪ 最后，如果麻醉前能事先预测哪些产妇麻醉后容易发生SHS，就 能针对这些高危产妇积极采取多种预防措施。
SHS的预防
▪ 仰卧位应激试验： ▪ 分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压和心率，如果连续两次测
▪ 这可能是因为择期剖宫产患者没有出现阵发性子宫收缩，子宫血 流量较大，子宫的相对体积和重量也较大。而急诊剖宫产患者由 于阵发性子宫收缩，子宫血流量和容量减少，子宫的相对体积和 重量减少，同时胎头衔接入盆，宫体沿产轴上举，减轻了对下腔 静脉和/或腹主动脉的压迫。
SHS的处理
▪ 一旦产妇出现SHS，应立即给予面罩吸氧，保持呼吸道通畅。同 时，改变产妇体位（取左侧卧位）或保持子宫左侧移位，直至症 状明显减轻或消失。
病例介绍
▪ 3:30 硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液，硬膜外注入2%利多卡因5 ml。
▪ 3:35 产妇无不适，测平面T10，双下肢可运动。硬膜外腔回抽无 回血、无脑脊液，硬膜外腔注入0.894%甲磺酸罗哌卡因7 ml。
▪ 3:40 麻醉医师和产妇聊天，测平面T10。BP 100/62 mmHg，HR 79次/分，SPO2 99%。
▪ 如果有胃内容物反流呕吐，可以将产妇的头偏向一侧，及时清除 呕吐物，防止误吸。
▪ 此外，还应根据血压下降、心率加快的程度给予适量的血管活性 药物，维持血流动力学的稳定。
SHS的预防
▪ 体位干预是防治术中SHS的主要手段。为了降低剖宫产术中SHS 的发生率，麻醉后至胎儿娩出前，左侧倾斜体位是临床公认的体 位，不过左侧倾斜的角度对SHS发生率的影响，文献报道不一。
剖宫产术中 仰卧位低血 压综合征
副标题
病例介绍
病例介绍
▪ 产妇，33岁，74 kg。妊娠37周+5，G4P1，拟行剖宫产术。 ▪ 术前一般情况良好，既往无药物过敏史、哮喘史、心脏病史。4年
前行剖宫产手术，3年前行宫外孕手术。美国麻醉医师协会（ASA） 分级Ⅰ级，心电图正常，实验室检查均在正常范围内，血压（BP） 112/69 mmHg，心率（HR）80次/分。
心脏骤停原因
▪ 此外，产妇的焦虑、紧张、恐惧情绪会使交感神经兴奋性增高， 外周血管阻力增加，血压升高，心率增快。在施行麻醉后，交感 神经节前纤维受到抑制，使得产妇副交感神经兴奋，反应性的心 率减慢，周围循环阻力下降，导致动脉压急剧下降，形成低血压 状态。
心脏骤停原因
▪ 最后，有报道发现，择期手术比急诊手术更容易发生SHS，而且 更为严重。