肺大泡术后护理病历

护理临床实习报告

一例左肺大泡切除术后患者的护理

一、护理评估

1.患者的一般情况

姓名：高伟民族：汉

性别：男婚姻：已婚

年龄：57岁文化程度：小学

职业：退休入院时间：2012－12－12 14：00

2.健康史

现病史：患者主诉活动后胸闷、气短，伴左胸、后背疼痛半个月，加重1天，于2012年12月12日到我院就诊，CT示左肺散在多个大泡，胸片示肺压缩50%，

以“左肺大泡”收入院。入院后患者诉胸闷，憋气，遵医嘱给予氧气吸入

4L/min，患者于12月13日在胸腔镜下行左肺大泡切除术，术中置左侧胸

腔引流管两根，上管置于腋前线第三肋间，下管置于腋中线第七肋间，术

中顺利，术后返回监护室，患者生命体征平稳，饮食尚可，二便正常，主

诉伤口及置管处疼痛，咳痰无力，给予对症治疗、护理后症状缓解，术后

第三日转回病房，第四日胸片示肺组织复张良好，24小时引流量为30ml，

拔除胸管。于术后第五日痊愈出院。

既往史：30年间，间断多次左侧自发性气胸，均自行吸收；否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认乙肝、结核等传染性疾病史；否认手术及重大外伤史；否

认输血史。

个人史：①出生地点:天津②工作性质:退休③疫区居住史:否认

④吸烟史:无⑤饮酒史:无⑥性病史:否认

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：适龄结婚，爱人健康，女儿健康。

家族史：家族中各成员均体健，否认家族性传染病或遗传性疾病史。

3.身体状况

T：36.5℃ P：86次/分 R：20次/分 Bp：125/80mmHg

胸部：胸式呼吸存在，左侧语音震颤减弱，叩诊呈鼓音。左肺呼吸音较右侧弱，双肺未闻及明显干湿罗音。

4.实验室检查及其他检查

CT示左肺散在多个大泡，胸片示肺压缩50%。

二、护理诊断\合作性问题

1. 疼痛（视觉模拟评分：7分）——与手术创伤、放置胸腔引流管有关。

2. 低效型呼吸形态——与伤口疼痛、肺部组织损伤有关。

3. 焦虑与恐惧——与环境改变、创伤及担心疾病预后有关。

4. 有胸管滑脱的危险——与放置胸腔闭式引流管有关。

5. 有感染的危险——与术后创伤、置管有关。

6. 有压疮的危险——与术后伤口疼痛、活动受限有关。

三、护理目标

短期目标：术后即刻开始有效控制疼痛,第二日评分≤5分；三日内患者胸闷、憋气等症状逐渐减轻，能够有效咳嗽排痰，痰液稀释易咳出；焦虑情绪逐渐缓解，恐

惧感减轻；住院期间无胸管滑脱、感染及压疮发生。

长期目标：出院时伤口愈合良好，疼痛评分＜2分；无胸闷、气短等症状，呼吸道分泌物彻底清除；患者能找到应对焦虑的方法并有效实施，恐惧感消除。无感染

及压疮发生，患者及家属能够掌握压疮预防措施。

四、护理措施及健康教育

（一）护理措施

1. 疼痛

①每日评估疼痛程度，给予对症治疗。

②指导患者正确使用止痛泵。

③遵医嘱给予镇痛药物如口服吗啡片30mg，Q12h，肌肉注射哌替啶50～100mg，prn。

④患者咳嗽时协助保护伤口，减少胸廓运动幅度，体位改变时固定好引流管，避免刺

激引起疼痛。

⑤鼓励患者通过听收音机、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛。

⑥肺完全复张时胸管刺激组织会引起疼痛加重，应做好解释工作。

2. 低效型呼吸形态

①持续氧气吸入4L/min。观察呼吸频率、节律及深度变化。

②保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，拍背助咳。

③遵医嘱给予爱全乐雾化吸入，利于痰液排出。

④嘱患者多饮水，每日饮水不少于2000ml，稀释痰液，使易咳出。

⑤予患者半卧位，协助患者肺功能锻炼，帮助肺复张。

3. 焦虑与恐惧

①加强护患沟通，及时了解患者心理状态，给予心理疏导。

②各项治疗操作前给予耐心解释，减轻恐惧。

③加强巡视，增加患者安全感。

④与家属沟通，给予患者关心和支持。

4. 有胸管滑脱的危险

①将胸瓶置于低于引流管胸腔出口60～100cm，妥善放置，保持管道密闭性和引流通畅。

②加强管路护理，妥善固定引流管及胸瓶，防止牵拉、打折等，定时挤管，观察引流

管内水柱波动幅度及引流液的颜色、性状、量，做好记录。

③定时巡视患者，观察胸管有无滑出，伤口处敷料有无渗血、渗液。

④床头悬挂警示标识，落实防脱管的预防措施，做好床边交接班。

⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换引流装置。

⑥发生脱管，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并

协助医师做进一步处理。

5. 有感染的危险

①每日更换胸瓶，严格执行无菌操作。

②保持伤口敷料清洁干燥。

③监测体温，若有发热、畏寒、胸痛加剧，提示有发生感染的可能，应及时报告医生

并配合处理。

④更换胸瓶或转运患者时，用两把止血钳双重夹闭引流管，防止漏气或引流液返流。

⑤协助有效咳嗽、排痰，预防肺不张或肺感染等并发症。

⑥遵医嘱合理使用抗生素。

6. 有压疮的危险

①保持床单位清洁、平整、干燥。

②每1～２小时协助患者翻身、拍背。

③术后清醒后，每2小时鼓励患者进行肢体功能锻炼。

④保持皮肤干燥、清洁，做好大、小便的护理。

⑤加强交接班，密切观察皮肤情况。

（二）健康教育

1．指导病人遵医嘱积极配合治疗原发病，充分认识气胸手术的重要性及意义。

2. 保持情绪稳定，注意劳逸结合，有意识的多做深呼吸和扩胸运动。

3. 在气胸痊愈后的一个月内，避免进行剧烈运动、提重物、屏气等，避免因用力过度

增加胸腔内压。

4. 养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，保持大便通畅，避免便秘。

5. 一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。

五、护理评价

该患者术后第二日疼痛评分为4分；痰液可顺利咳出；胸闷、憋气等症状较前减轻；焦虑情绪有所平复。术后第四日拔管，伤口愈合良好；呼吸道分泌物彻底清除；焦虑、恐惧感消失；患者及家属对疾病及术后康复相关知识有了更深的了解。出院时疼痛评分为1分，住院期间无感染及压疮发生。