房颤处理流程

Rodney HF. Atrial fibrillation. N Engl J Med, 2001; 344(14)

房颤

心房纤颤（简称房颤）的特点是出现快速、不规则的大小形态和频率不断变化的波——房颤波。

一、心电图表现

心房除极混乱，P波消失，代之以大小不一、间距不等的心房颤动波——f波；频率约为350~600次/分；心室率极不规则，房颤未接受药物治疗且房室传导正常者，心室率通常在100~160次/分间；QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。

二、临床意义

这是十分常见的心律失常，发作可呈阵发性或持续性，阵发性者经过反复发作可转为持续性。心房颤动最常见于风湿性心脏病（尤其是二尖瓣病变）、冠心病、高血压病、心肌炎、心肌病。心脏以外因素如甲亢、慢性心包炎、胸腔手术等均可引起心房颤动。

三、处理对策

1. 控制心室率若患者心室率很快，且已出现急性心功能不全症状与体征，应首选直流电复律。对心功能尚好患者，最初的治疗目标为减慢心室率。应用洋地黄、 -受体阻滞剂或异搏定，使安静时心室率维持在60~80次/分，轻微活动后心室率加快不超过100次/分。

2. 转复心律急性房颤患者可考虑予复律治疗，复律后维持窦性心律的可能性较大。可采用药物和同步直流电复律：①药物转复：可选用药物有ⅠA类、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和胺碘酮等，除胺碘酮外，这些抗心律失常药物均有致室性心律失常的严重副作用。胺碘酮用法：150mg加5％葡萄糖100ml静脉点滴，同时开始口服0.2g，3次／日，3~5天后减量至0.2g，2次／日，疗效好时应逐渐减至0.2g，l 次／日或5次／周维持，用药期间定期查甲状腺功能和摄X线胸片。服用奎尼丁转复心律时，先服0.1g，观察2小时，如无反应可每2小时服0.2g，共5次，转复后以0.2g，3次／日维持。未转复者第2天试用0.3g，共5次，必要时第三天增至0.4g，共5次，无效时不宜再试用。用药期间应行心电监护，观察血压和心率变化，密切观察QRS波及Q—T期间，如QRS间期增宽室0.14秒以上或Q—T间期延长＞0.5秒应停药；②直流电转复：房扑从80~100J，房颤从100~200J开始转复。如连续电击三次或电能增至360J仍未转复者，停电转复。电复律前患者应空腹6小时以上，并在心电监护和有良好的抢救设备条件下进行复律。

若房颤发生时间已超过48小时或具体时间不清楚，应在复律前抗凝3~4周，以溶解已存在的血栓，并预防新血栓的形成；窦性心律恢复后，继续维持抗凝3~4周。这类患者也可通过查食管超声除外心房附壁血栓，给予药物或直流电复律。

3. 抗凝或抗血小板治疗慢性房颤患者有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、超声诊断左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、接受人工瓣膜置换术者，应在心脏专科医师指导下长期抗凝（华法林或肝素）或抗血小板（阿司匹林）治疗。

4. 原发病和诱因治疗对于新发生病例，应努力寻找原发疾病和诱发因素，作出相应的处理。

5. 维持窦性心律房颤和房扑转复后可选用胺碘酮、奎尼丁或普鲁帕酮等药物维持，必要时试用或合用洋地黄类、异搏定等。

表一房颤时控制心室率药物

表二新近初发房颤的转复和维持窦性心律药物