2010年急性心肌梗死治疗指南和进展

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）

一定义

2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。

AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。

心肌梗死的定义与分类

定义心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。

（由缺血引起的心肌坏死）

二分类

1 型(自发性MI)

由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起

2 型(继发缺血的MI

由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。

3 型(突发心脏性死亡)

常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。

4 型(PCI相关的MI)

4a型：

伴发于PCI的心肌梗死

4b型：

冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死

5 型(CABG相关的MI)

伴发于CABG的心肌梗死

三AMI诊断标准（符合下列之一）

1.【1】＋【1/4】诊断标准

标志物↑（＞上限）1项缺血证据：①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）

③新Q波④影像(丧失/运动异常)

2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓）

3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限

4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理学发现

AMI生物标志物选择与标准

首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限

（即刻、2-4h 、6-9h、12-24h）

次选: CK-MB：至少1次＞正常上限

（即刻、2-4h 、6-9h、12-24h）

再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20%

且＞正常上限（即测、3-6h复测）

没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高

心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等

急性和慢性充血性心力衰竭

主动脉夹层，主动脉瓣膜病，肥厚型心肌病，快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞

心尖部气球样变综合征，心肌损伤导致横纹肌溶解，肺栓塞、严重的肺动脉高压

肾衰竭，急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血

侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌），药物中毒或毒素，危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症

烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时，过度劳累

四．临床评估-病史采集：重点是胸痛和相关症状：

胸痛特点：

⑴通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射

⑵胸痛持续>10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感；

⑶常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；

⑷含硝酸甘油不能完全缓解。

应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。

既往史包括：

冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)；

未控制的严重高血压，糖尿病；

外科手术或拔牙；

出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)；

脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)；

应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。

临床评估-体格检查

应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。

采用Killip分级法评估心功能：

I级：无明显的心力衰竭；

lI级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；

Ⅲ级：肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿；

IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。

五.实验室检查-血清生化标志物

敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。

建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清心脏标志物。

首选标志物—肌钙蛋白：AMI症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。

次选标志物—肌酸激酶同工酶(CK-MB)：AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。

由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK-MB峰值前移(14h以内)。

由于磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，不再推荐用于诊断AMI。

肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。

实验室检查-心电图

对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R-V5R和V7-V9)。如早期心电图不能确诊时，需5-10 min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

AMI的心电图定位及与冠脉造影的关系

冠状动脉闭塞与心肌梗塞的定位关系

心电图改变梗塞部位冠脉闭塞部位

V1-2 前间壁LAD

V3-4 前壁LAD

V5-6 前侧壁LAD

V1-6 广泛前壁LAD

I、A VL 高侧壁LCX

V7-9 后侧壁、正后壁LCX

II、III、AVF 下壁RCA

V3R-V7R 右心室RCA

【急性心肌缺血ECG改变】

（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）

ST段↑两个相邻导联新出现的在J点的ST↑V2－V3≥0.2mV 女≥0.15mV其他≥0.1mV ST段↓两个相邻导联新出现的缺血型ST↓≥0.05mV

T（－）两个相邻以R为主导联新出现T波倒置≥0.1mV

心肌梗死心电图诊断中的常见误区

假阳性：过早复极，LBBB，Brugada综合征，心包/心肌炎，肺栓塞，蛛网膜下腔出血代谢紊乱（如高钾血症），J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线

导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法，胆囊炎

假阴性

心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高

起搏节律，LBBB

【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准）

1.V2-V3导联：Q≥0.02s

2.I、II、avL、avF、V4-6:Q≥0.03s且≥0.1mV

3.V1-V2导联：R/S≥1，R＞0.04s, 伴正向T(无阻滞)

（多个或成组出现，意义更大）

【再梗死心电图改变】

ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV，新出现病理Q波，特别是伴缺血症状≥20min 应想到再梗诊断

（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）

【冠脉重建有意义心电图改变】

PCI ：（术中、术后）同自发AMI（标志物＞3倍）

CABG：新出现病理Q波或LBBB（标志物＞5倍）

心肌缺血/梗死ECG新理念

1、ST段改变重要性