输卵管粘连分离与成形术

输卵管粘连分离与成形术

随着盆腔感染性疾病和性传播性疾病的增加，输卵管因素已经成为引起不孕症最重要的原因。在临床上，经开腹显微外科方式进行输卵管重建手术治疗输卵管疾病已经成为主要的手术方式。随着手术腹腔镜的开展和普及，目前，大多数的输卵管重建手术可以在腹腔镜下实施。

尽管辅助生育技术的发展完善使不孕症的手术治疗面临挑战，但是，输卵管性不孕的手术治

疗仍然广泛地应用于临床，尤其是在一些辅助生育技术尚未开展的地区。

1 手术原则

输卵管粘连分离和成形手术的目的不仅仅是为了恢复输卵管的解剖形状，同时还要恢复其生

殖功能，提高不孕症患者的生育率。因此，减少手术以后分离面的粘连和粘连的再度形成非

常重要。为了达到这一目的，必须最大限度地减少术中对组织的干扰，显微外科手术的各种

原则也适用于腹腔镜手术，其技术要点包括：

1.1通过微创伤操作最大限度减少对组织的干扰和损伤。

1.2减少对输卵管系膜和盆腔腹膜的损伤。

1.3仔细止血。

1.4完全分离粘连和不正常组织。

1.5对手术视野适当放大以便使操作更为准确。

2 手术的优点和局限性

腹腔镜下进行输卵管成形手术具有与普通腹腔镜手术相同的优点，包括组织损伤小，与切口

有关的并发症少，住院时间短，术后恢复快，费用少，而且可以同时进行诊断和治疗。由于

手术是在密闭的环境下进行，盆、腹腔内器官不暴露在空气中，减少了组织干燥和感染的机会，也减少了异物进入腹腔的危险，例如，手套上的粉末等，因此也减少了术后粘连形成的

机会。

腹腔镜输卵管成形手术的局限性在于，通过屏幕进行手术操作缺乏立体视觉，使用较长的量

术器械使操作者的感知

觉降低，进而失去了提拉和操纵组织的准确性。由于手术要通过套管进行，这样会增加组织

的张力，甚至对组织造成不必要的损伤，另外腹腔镜下缝合也比较困难，耗时长，尤其是使

用细缝线和在腔内打结时。

3 术前准备和手术器械

病人取截石位，放置举宫器以便操纵子宫和术中通液。腹腔镜自脐轮部置入，大多数情况下，分别在下腹部两侧置入5mm的辅助穿刺套管即可完成手术，对一些比较复杂的病例，在耻

骨联合上方可以再增加穿刺套管及手术器械帮助推开组织和进行操作。

3.1探针

带有刻度的探针可用于测量输卵管的长度，前端为钝头的探针对组织损伤小，能够进行推开

和分离组织的操作。

3.2冲洗一吸引器

冲洗一吸引器可用于清除手术部位的出血、烟雾和组织碎屑，也可以作为无创伤性的组织分

离器和牵开器使用。

3.3抓钳

在组织粘连分离过程中，无创伤抓钳对于钳挟固定和保持组织张力是非常必要的器械，目前

使用的鳄鱼嘴抓钳可用于精细的组织分离和输卵管伞端成形。

3.4剪刀

有各种形状的能够与单极或双极电凝结合使用的剪刀。细小锋利的剪刀是分离粘连组织中必

不可少的器械，而使用钩状剪刀分离粘连会对组织造成不必要的损伤。

3.5电凝

双极电凝相对单极电凝而言更为安全，主要用于创面止血。微型电极能够更为精

确地凝固血管止血，在使用时应设置高输出功率的短暂脉冲波，以避免电热损伤

向周围传导。

3.6激光

激光能够精确分离和汽化组织，在破坏组织的同时极少引起出血和周围烧灼的危险。激光手术器械可以经过耻骨上的穿刺套管或者脐部腹腔镜套管上的手术孔道

置入腹腔。从理论上讲，激光在准确破坏病变组织的同时，出血少，对周围组织

热损伤小，但是其设备昂贵，而且也没有研究证实激光比电凝的方法更好。

4 手术步骤

腹腔镜输卵管成形手术步骤与普通显微外科手术步骤并没有本质的区别。通常情况下都要首

先对输卵管及其周围组织的粘连进行分离，充分暴露输卵管和卵巢的位置，手术方式取决于

输卵管的病变和解剖改变情况。

4.1粘连分离

据不完全统计，大约15％～20％的不孕夫妇由盆腔粘连性疾病引起。由于盆腔解剖结构的扭曲、伴有(或)不伴有输卵管的损伤和阻塞、输卵管的蠕动性减弱和输卵管卵巢的正常解剖关

系改变，影响了输卵管的拾卵功能。另外，卵巢周围的粘连可能造成排卵功能失调，导致卵

泡不破裂综合征，此种情况多见于曾经有过卵巢手术史的患者。

对于盆腔粘连的程度虽有多种分类方法，但是至今为止仍然没有被大家普遍接受的评分系统，粘连程度通常分为膜状粘连，粘连组织内有(无)血管；致密状和纤维状粘连，美国生育协会(AFS)根据输卵管和卵巢受累的程度和粘连是膜状的或致密的，将盆腔粘连划分为轻度、中度

和重度。

分离方法：腹腔镜进行粘连分离时通常需要在下腹部作两个5nma的辅助穿刺切口，使用锐

性剪刀、电凝或激光进行分离。手术前要全面观察盆腔情况，了解粘连的范围和程度。手术

中要按照显微外科手术的原则进行操作，在进行粘连组

织切割过程中，腹腔镜的视野尽量靠近手术部位，以便获得合适的放大效果，使操作更为准确，避免不必要的出血。手术操作中也要时刻注意观察术野周围的情况，分清粘连组织与周

围器官的解剖关系，这一点在分离致密的盆腔粘连时对于避免肠管和输尿管的损伤极为重要。需要指出的是，在进行输卵管卵巢粘连分离以前，要首先分离肠管的粘连，然后将肠管向上

腹部推开，以便充分暴露盆腔器官，在进行附件区的粘连分离操作中避免误伤肠管。

通常对粘连组织的分离是从暴露最充分的部位开始，按照由简单到复杂的顺序进行。一般情

况下，首先分离膜状粘连，然后再分离粘连致密的部位。

输卵管粘连分离术、卵巢粘连分离术或输卵管卵巢的粘连分离要按照具体的器官分离方法进行，手术的重点是辨别粘连组织与其下方器官的关系。在分离操作过程中，尽量用抓钳提拉

受累的器官或粘连带，使其保持张力，这样不仅有助于辨别粘连的界限，而且在分离过程中

还可以避免对粘连器官浆膜面的损伤。对于分离面的出血，使用微型电极凝固止血或者先将

血管凝固后再用剪刀剪开。一般来讲，锐性分离较钝性分离为好，因为后者可能引起局部区

域的去腹膜化反应，导致术后粘连复发。

分离膜状粘连，然后再分离粘连致密的部位。

输卵管粘连分离术、卵巢粘连分离术或输卵管卵巢的粘连分离要按照具体的器官分离方法进行，手术的重点是辨别粘连组织与其下方器官的关系。在分离操作过程中，尽量用抓钳提拉

受累的器官或粘连带，使其保持张力，这样不仅有助于辨别粘连的界限，而且在分离过程中

还可以避免对粘连器官浆膜面的损伤。对于分离面的出血，使用微型电极凝固止血或者先将

血管凝固后再用剪刀剪开。一般来讲，锐性分离较钝性分离为好，因为后者可能引起局部区

域的去腹膜化反应，导致术后粘连复发。