十二指肠溃疡溃疡病历

主诉：中上腹隐痛不适1年加重3天

现病史：患者于1年前，无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈周期性、节律性，以饥饿后明显，伴有恶心、反胃、反酸、暧气、口苦症状，病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无尿频、尿痛、尿急、血尿，无黑便。发病后在当地医院诊断不详，治疗不详，治疗后上述症状缓解，上述症状反复发作多次，治疗后症状能缓解，3天前上述症状加重，在当地医院治疗后症状未缓解，今日到我院就诊，门诊以“腹痛待诊”收住我科。病来，精神好，睡眠可，大小便无改变，体重无变化。

既往史：一般状况良好，无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史；否认手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史；预防接种史按相关免疫程序完成。

个人史：生于屏山，未到外地长期居住，无烟饮酒不良嗜好。无毒品接触史; 否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：21岁结婚，已育2子1女，家人均体健。

月经史：13岁初潮，经量一般，经期规则，无痛经；未次月经2016年04 月14日。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

体格检查

T : 36.1 C P : 70 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 120/80

mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm

对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿

性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部详见专科记录。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科情况：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无金属音、气过水声及高调肠鸣。肛周未见明显异常，直肠指检未查。

辅助检查：1.彩超提示：1.脂肪肝；2.胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管未见异常。

2. 血常规：白细胞数目8.76 X 10~9/L,中性粒细胞百分比

70.3 %。

3. 肝功：丙氨酸氨基转移酶113u/L,天冬氨酸氨基转移酶55u/L.

4. 血脂：甘油三酯2.15mmol/L。

3. 心电图正常

4. 胃镜诊断：1、慢性浅表性胃炎；2.十二指球部肠溃疡活动期

（A2期）；3.建议行碳呼气监测。

初步诊断：

1. 十二指球部肠溃疡活动期（A2期）

慢性浅表性胃炎

肝功能受损 脂肪肝 咼脂血症

住院医师:

2016-04-21 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注） 2. 3. 4.

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