胸、腹部损伤

• ①包扎固定法 • ②牵引固定法 • ③内固定法
• 3、开放肋骨骨折
• 清创、内固定、闭式引流、 • 探查术
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连枷胸胸壁固定的各种方法
8
9
10
☆二、气
•
胸
1、闭合性气胸
气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之 封闭，不再继续漏气
• 【临床表现及诊断】
•
小量积气：肺萎缩<30%,无明显症状 • 大量积气：胸闷、气促 • 体检：气管向健侧移位 叩诊 鼓音 听诊 呼吸音 减弱或消失 X线：积气 肺萎陷
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概述
★ 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤→大出血→休克
2 空腔脏器破裂→腹腔感染
★ 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理
【分类】
开放性
贯通伤 穿透伤 盲管伤
（锐、火器） 非穿透伤
腹部 损伤
单纯腹壁伤
▲ 闭合性 （钝性） ▲ 腹腔脏器伤
医源性
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概述 【病因】 开放性损伤 锐器 火器 ☆闭合性损伤 钝性暴力
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2） 什么脏器损伤？
① 有恶心呕吐、便血、气腹者 --胃肠损伤
②排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者 --泌尿系损伤
③有肩部牵扯痛 --上腹脏器尤其肝脾破裂多见
④有下位肋骨骨折 --肝和脾破裂
⑤骨盆骨折--直肠、尿道损伤
☆ （3）、 是否有多发性损伤？
1) 腹内某种脏器多处破裂 2) 腹内有二个以上脏器损伤 3) 合并腹部以外脏器损伤 4) 腹部以外损伤累及腹内脏器
诊治中应强调 全局观点 避免漏诊 杜绝严重 后果发生
★ 4、诊断有困难 ?
★ 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗
2）影像学检查：① X线 ② B超 ③ CT
3）腹腔镜：
4）严密观察
诊断穿刺注意点
穿刺 点
穿刺点
①穿刺点 ②有肠梗阻时不宜 ③进针方法 ④退针时回抽 ⑤需重穿时退回皮下后方向再刺
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腹腔灌洗
50
•
•
•
症状： 胸壁疼痛 呼吸困难 查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及
骨擦感、间接挤压痛 多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸
运动，常伴有明显呼吸困难
胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等
X线照片：可明确骨折及气、血胸
6
【治疗】
• 1、闭合性单处肋骨骨折
• ⑴止痛剂 • ⑵肋神经阻滞 • ⑶胶带条或胸带固定
• 2、连枷胸胸壁固定的方法有：
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2）手术要点
麻醉：气管插管 全麻
切口： 就近切口便于探查
原则: 先止血、后修补、清理、引流
腹腔有内出血探查顺序参考
1 、根据受伤史和体征确定 ： 2、溢气、凝血块集中处 3、猛烈出血 用手指压迫主动脉
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无腹腔内出血探查顺： 肝、脾、肾→胃十二指肠 1 部→小、大肠及其系膜 →盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指 肠 2、 3、 4段
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20
胸腔闭式引流术
Thoracic closed drainage
排气
排液
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闭式引流注意事项 Notes
1.引流管内径 > 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封闭
3.距胸壁切口60cm
4.引流管要求被水封闭，不能开放。
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引流管内径 > 1cm
距胸壁切口60cm
引流瓶口不能全封闭 引流管被水封闭
• • • • • •
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小量血胸
中量血胸
大量血胸
＜500ml
2014-11-17
500~1000ml
损伤性血胸
＞1000ml
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血胸的分类
少量血胸
中量血胸
大量血胸
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气液平面
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出现下列征象提示胸腔进行性出血：
• ①脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补 液后血压不回升或升高后又迅速下降 • ②血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续 下降 ③胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸 部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 • ④闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时
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【治疗】
1、非进行性血胸：
中等量：穿刺 闭式引流 抗感染
2、进行性血胸：
抗休克同时剖胸探查
3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血肿，防感染及机化 机化后：纤维板剥离术 感染后：按脓胸处理
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闭式胸腔引流装置
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血胸闭式引流
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第三节
腹部损伤
腹部创伤
Abdominal injury
各种原因所致腹壁和（或）腹腔脏器损伤。
• 【治疗】
• 小量气胸：不需治疗 引流、抗感染 大量气胸：穿刺、闭式
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气胸肺压缩百分比
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☆2、开放性气胸： • 胸腔与外界相通，气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸
膜腔
• ☆病理生理改变 • 1、肺被压缩 由于患侧胸膜腔和大气直接相通，胸膜腔 内负压消失，肺被压缩 • 2、纵隔左右扑动 另外呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交 替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉血回流心脏 • 3、严重缺氧 含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成 严重缺氧
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☆三、血胸
胸膜腔积血，称为血胸
血胸常与气胸同时存在，称为血气胸
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• 胸膜腔内血液来自：
• ①肺组织裂伤 • ②肋间血管或胸廓内血管损伤 • ③心脏和大血管损伤 • 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺 受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害 • 凝固性血胸 脓胸
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【临床表现及诊断】
• 病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所 不同 小量血胸(成人0．5L以下)，可无明显症状 中量血胸(0．5—1L) 大量血胸(1L以上) 休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：气管向健侧移位 叩诊浊音 听诊呼吸音减 弱或消失 X线：小量：肋膈角变钝 大量：阴影 气液平面 穿刺：抽出不凝固血液
• • • • • 紧急处理： 迅速封闭伤口 + 穿刺减压 一般处理 吸氧、补液、清创、闭式引流 胸内脏器伤：探查、抗感染
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3、张力性气胸
•
• 由于胸膜腔裂口处的活瓣作用 进入胸膜腔 空 气不断增多
压力逐渐升高→超过大气压→患侧肺 萎陷、纵隔推向健侧→健侧肺受挤压→ 呼吸循环严重障碍 • 皮下气肿
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【临床表现及诊断】
极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息
• •
查体 视:伤侧胸部饱满 触:皮下气肿
叩: 高度鼓音 听: 呼吸音消失
X线：大量积气 肺全部萎陷 气管移向健侧
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【治疗】
1. 紧急处理：粗针胶皮指套排气法 2. 外科处理：闭式引流术 粗针胶皮指 3. 探查修补：长时漏气者 套排气法
概述
外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤直接有关
•胸部损伤分类：
闭合性损伤—胸膜腔不与外界相通
创伤性窒息 肺爆震伤
开放性损伤—胸膜腔与外界相通
1 创伤性窒息
一、肋骨骨折
• 胸损伤中最为常见 • 成人、老人多发 • 第4-7肋最易骨折 • 病因：外来暴力 • 分类：单根、多根、多根多处骨折
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★ 凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤
1 早期出现休克
2
3
持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状
明显的腹膜剌激征
4
5
有气腹或腹部有移动性浊音
呕血、便血和血尿
6 直肠前壁有压痛 波动感或指套有血
（2）哪类脏器损伤？ 1） 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主
空腔脏器损伤：
以腹膜炎为主
处理原则： 先止血、后修补 清理、引流
关腹前注意事项
1 恢复腹内正常解剖关系
2
3 4
彻底清除腹内残留液体
仔细清器械和纱布
引流
污染重 伤口皮下放引流条 污染轻者 分层缝合切口
术后处理
• • • • • ①禁食 ②胃肠减压 ③抗休克、维持水电平衡 ④防感染 ⑤密切观察、防并症
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• 病理性骨折 第4-7肋 最易骨折
2
【病理生理】
1. 气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位 可刺破胸膜、
肋间血管或肺组织→气、血胸
反常呼吸 纵隔摆动
2. 反常呼吸 多根多处骨折→胸壁软化
3、肺不张肺感染 剧痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不张、
肺感染
3
2014-11-17
肋骨骨折受力方向
4 4
5
【临床表现】 • •
4）严密观察
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腹腔镜手术
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☆ 4）严密观察
① 测 BP、P、R
1次/15-30分
② 检查腹部体征 1次/30分
③ 测RBC、HB和红C压积 1次/30-60分、复查WBC
④ 必要时重复 诊断性腹穿或腹腔灌洗
注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者 ,不注射止痛针、 不给饮食)
观察期间处理:
严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: ☆ 1
暴力强度（单位面积受力大小）、 速度、硬度、着力部位、方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态
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腹腔脏器受伤机会 %
穿透伤（开放） 肝 小肠 结肠 37 26 16.5
▲ 钝性伤（闭合） 脾 26.2
肾 肝
Байду номын сангаас
24.2 16.2
大血管 系膜大网膜
→
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→
开放性气胸病生改变
1、肺被压缩 2、纵隔左右扑动 3、严重缺氧
→
←
14
【临床表现及诊断】
• 病人常有气促、呼吸困难和发绀，甚 至休克 • 伤口开放者 呼吸时能听到空气出入胸膜腔
的响声
•
气管向健侧移位 叩诊 呈鼓音 听诊 呼吸音减弱或消失
体检
•
X线：积气 肺萎陷 积血 气管偏移
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【治疗】
① 扩容防休克 ② 广谱抗菌素
③ 明显腹胀时胃肠减压
2、开放性腹创伤
• 同闭合性损伤诊断 是否有穿透 • 胃肠内容物流出 • 器官脱出
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【治疗】
救治原则： ① 生命第一 强调全局观念
治疗顺序: 心肺复苏、窒息→明显外出血→开放
和张力性气胸→休克（实质→空腔器官）→处理颅
脑外伤→处理四肢创伤 ② 抗休克 + 剖腹止血
③ 闭合损伤未排除内脏伤
及早手术探查
穿透伤脱出物处理
内脏脱出包扎法
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• 2、非手术治疗
• • • • （1）禁食、禁水、胃肠减压 （2）营养支持 维持水电平衡 （3）防感染和休克 （4）对症处理 疼痛处理
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3、手术治疗
（1）清创术：脱出物处理 ★（2）剖腹探查术
1）手术指征：
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 穿透性腹损伤 肯定或疑有内脏伤者 各盲管伤 胃肠出血 经抗休克不好转或继续恶化 腹穿阳性及膈下游离气体
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诊断性腹腔灌洗术：
A 灌洗液含有肉眼血液 胆汁 胃肠内容物 尿液
B 显微镜下RBC>100×109/L WBC>0.5×109/L
C 淀粉酶>100 Somogyi单位
D 灌洗液中发现有细菌
★ 4、诊断有困难 ?
★ 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗
2）影像学检查： ① X线
② B超
③ CT
3）腹腔镜：
脾
11 9.5
7
系膜 胰
膈
25 1.4
1.1
膈
肾 胰
5.5
5 3.5
十二指肠 其 它
2.5
腹内脏器损伤种类
1、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱 腹膜炎为主要特点
2 、实质性脏器损伤：脾、肝、肾
内出血为主要特点 血性腹膜炎 3、血管破裂： 血性腹膜炎、腹膜后血肿、休克
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☆【临床表现】 1、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤 （挫伤）
☆3、空腔脏器破裂 腹膜炎、胃肠症状、气腹为主要特点
☆ 4、实质性脏器和血管破裂 内出血→休克为主要特点 注意多发伤（复杂）！
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★ ★ 【诊断】
• 主要依据：受伤过程 体检 • 开放性损伤（伤口） ☆闭合性损伤
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【诊断】
1、闭合性腹部损伤
（1）有无内脏伤?
1）详细了解受伤史（时间、条件、伤情、处理） 2）观察生命体征变化，并注意有无休克 3）全面而重点的体格检查 4）必要的化验检查