滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工）

填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！

填表说明：

本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。

办理条件及病种：

职工连续参保缴费6个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。

恶性肿瘤

尿毒症

高血压（并发症、极高危）白血病

器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤

糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病

脑血管疾病肺心病

冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病

心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病

结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死

支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病

重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤

骨髓异常增生综合症（mds）重症肌无力

真性红细胞增多症帕金森氏病

原发性血小板增多症血小板减少性紫癜

再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征

白塞氏综合症溶血性贫血

慢性肾功能不全硬皮病

申报办理所需材料：

①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。

申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。

即时办理的病种及所需材料：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，10个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。

咨询电话：市直职工：3181164 ；滨城区：8330075，沾化区7811528：惠民县：8197095；阳信县：8222492；无棣县：6327995；博兴县：2399028；

邹平县：4266581；开发区：3187753；高新区：3160160；北海新区：8177739。