水、电解质和酸碱的平衡与失调

著
【高渗性缺水】
临床表现
轻度：缺水量为体重的2%-4%，口渴 中度：缺水量4%-6%，极度口渴、乏力
烦躁、尿少；皮干、眼窝下陷。 重度：缺水>6%，除上述症状外，出现
躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。
【高渗性缺水】
诊断 1. 病史和临床表现
2. 实验室检查：①尿比重高>1.030；
②RBC、HCT、Hb轻度升高； ③血钠浓度>150mmol/L。
容量不足表现或休 克表现。
晕，无口渴；
尿少、尿钠减少 或无；
容量不足或休克 表现；
、皮肤弹性↓; 尿少、尿比重 ↑;
神经、精神症状 。
。（急性）
体重增加、无力 、呕吐、嗜睡、 流涎等，无水肿 。（慢性）
神经精神症状。
实 RBC、HB、HCT↑↑ 验 血Na+、CL-无变化 室 尿比重↑ 检 查
RBC、HB、HCT↑
2. 实验室检查： ① RBC、HB、HCT和血浆蛋白量均降低 ②血浆渗透压降低； ③MCV增加和MCC降低。
治疗
①停止水摄入：程度轻者即可解除。 ②增加水排泄：程度重者，甘露醇可减轻脑水 肿和增加排水。或静注利尿剂。 ③预防：克服ADH分泌过多的因素，如疼痛、 失血、休克、创伤及大手术等。肾或心功不全者， 严格限制入水量
体液的生理学基础
体液分类：细胞膜为界细胞内液和细胞外液
细胞内液的分布：大部分存于骨骼肌 约占体重：男性-40% 女性- 35% 细胞外液的分布：主要为血浆和组织间液 约占体重：男,女 20%，血浆量-5%，组织间液量-15%
ECF20%
ICF
血液 组织间液
40%
5% 15%
体液的生理学基础
脉细速. 血压降. 脉压小. 浅V萎陷，视 力模糊. 尿少. 几乎不含钠和氯
重度： < 120 神志模糊. 抽搐. 腱反射减弱或
消失. 甚至昏迷. 常伴休克
【低渗性缺水】
诊断
1. 病史和临床表现： 2. 实验室检查：
①尿液：比重<1.010，Na+. Clˉ明显减少 ②血钠测定： Na+ < 135mmol/L； ③ RBC、Hb、HCT 及 BUN 增高。
出量合计 2000－2500ml
体液的平衡调节
1.细胞内外调节
渗透压梯度
通过细胞膜，取决于对渗透压有积 极作用的电解质在细胞内外二方浓 度
2. 血浆与细胞间液调节
静水压 渗透压
取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压
影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。
H2O
H2O H2O H2O
Na+ Na+
H2O
总结
腹泻
只补水
不处理
等渗性脱水
高渗性脱水
只补水不处理
低渗性脱水
脱水间的相互关系
大汗
1.决定缺水有无 2.确定缺水类型 3.确定补液性质
4.计算补液量
等渗性缺水 高渗性缺水 低渗性缺水
水、钠失衡
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水
水中毒
（急性缺水）
（慢性缺水） （原发性缺水） （稀释性低钠）
特 点
又称 原发性缺水。水和钠的同时丢失，缺 水多于缺钠，细胞外液渗透压升高，使细 胞内液外移，导致细胞内、外液都减少。
病因
①摄入水分不够：慢性吞咽困难、重危 病人给水不足、高浓度肠内营养等；
②水分丧失过多：大量出汗、大面积烧 伤、尿崩症等 。
血液
细胞间液
细
胞
ICF
内
液
量
减
少
最
显
脱水时的体液分布 高渗性脱水
功能性细胞外液：能迅速与血管内或细胞内 液进行交换并取得平衡的组织间液。(90％)
无功能性细胞外液：缓慢交换和取得平衡的 能力，在维持体液平衡方面的作用甚小。
（Байду номын сангаас0％）(关节液,脑脊液,消化液)
体液的组成和分布
体液中的离子分布:
ICF
K+、Mg2+、HPO42-、Pr
ECF
Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr
受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过 率下降所致的远曲小管液内Na+的减少
激发 肾素—血管紧张素—醛固酮 系统
细
胞 血液 细胞间液 内
ICF
液
量
改
变
不
明
脱水时的体液分布 等渗性脱水 显
【等渗性缺水】
常见病因：
1、体液或消化液的急性丧失 2、体液丧失在感染区或软组织内
临床表现
轻度：恶心.乏力.舌干.少尿.皮干. 不口渴. 中度：丧失量达体重5%. 脉细速.肢冷.BP 重度：丧失达体重的6%－7%. 出现休克.
Na+
H2O
H2O
水、电解质紊乱
三、静水压和渗透压
(Hydrostatic & Osmotic pressure)
H2O
压力高
压力低
1．静水压（Hydrostatic pressure）
相邻的两个体液腔隙，由于压力不同， 水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙 转移，促使水转移的压力称为静水压。
H2O H2O H2O
H2O
H2O
H2O
H2O H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
静水压
2．渗透压（Osmotic pressure）
如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而 体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶 质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转 移，推动水渗透的力称为渗透压。
H2O
渗透压高
渗透压低
⊙⊙⊙⊙H2O⊙ H2O ⊙ ⊙
ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L） 细胞膜两侧的渗透压相等， 290~310mmol/L
体液的生理学基础
电解质生理功能： 1.维持体内的渗透压平衡,酸碱平衡; 2.维持神经,肌肉,心肌细胞的静息电位
并参与动作电位形成 3.参与机体新陈代谢,生理功能活动 4.组织成分
体液的生理学基础
5%葡萄糖
补充高渗盐水
则 乳酸钠林格氏液 后补渗透压
0.45%NS
利尿
复方氯化钠
监测Na+
二.钾的异常
分布：细胞内—98%
细胞外液—2%
生理功能： 参与、维持细胞的正常代谢
维持细胞内液渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉的兴奋性及心肌功能
代谢异常：低钾血症 and 高钾血症
肾衰竭 ADH分泌过多 补充水过多
血容量↓，肾素- 代偿性尿↑；
口渴中枢↑，饮 稀释性低钠，渗
病 理 生 理
血管紧张素-醛固 酮↑，水钠重吸收 ↑，血容量恢复。
循环血量↓↓，肾 素-血管紧张素-醛 固酮↑，水钠重吸 收↑；
细胞外液向细胞内
水；
ADH ↑，水重吸 收↑，尿量↓；
细胞内液向细胞 外液转移。
【低渗性缺水】
治疗
1. 积极处理致病原因。 2. 补充含盐溶液或高渗盐水。 3. 输液原则：输注先快后慢、分次完成。每8~12h 根据临床表现及检测资料调整（血Na+、Clˉ、血气和 CVP等）。
补钠量（mmol）计算公式 =[血钠正常值—血钠值]×体重 (kg)×0.6(女0.5)
【高渗性缺水】
【等渗性缺水】
补液注意事项：
①等渗盐水中的Clˉ含量比血清高，大量输入 可能致高氯性酸中毒。
②纠正缺水后，可有稀释性低K+，当尿量达 40ml/h，需补充钾。
③如有休克，首先补充血容量，同时纠酸
【低渗性缺水】
又称慢性缺水 or 继发性缺水。
失钠多于缺水，血钠低于正常，细胞外液低渗。
病因：1. 消化液持续性丢失
透压↓；
细胞外液向细胞 内液转移；
细胞外液↑，醛 固酮↓，水钠重
液转移。
吸收↓。
水、钠失衡
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水
水中毒
（急性缺水） （慢性缺水） （原发性缺水） （稀释性低钠）
口唇干燥、眼窝凹 疲乏、无力、头 口渴、眼窝凹陷 神经、精神症状
临 床 表 现
陷、皮肤弹性↓;
尿少，但无口渴；
⊙ ⊙
⊙ ⊙
⊙
H2O
H2O
⊙
H2O
⊙⊙
H2O
⊙
H2O H2O ⊙ ⊙
⊙
渗透压
体液平衡的调节
体液平衡主要通过以下途径实现调节 1. 渗透压: (神经—内分泌系统)
下丘脑 — 垂体后叶素 — ADH 2. 循环容量和肾脏排钠
压力 — 压力感受器 —
分泌Na＋ 量
肾素—血管紧张素—醛固酮系统
3.口渴中枢
水钠成比例丧失 血清钠135-150 渗透压290-310
失钠大于失水 血清钠<135 渗透压<290
失水大于失钠 血清钠 > 150 渗透压>310
入>出量 渗透压<290 循环血量↑
消化液急性丧失
病 体液丧失于第3间 因隙
消化液持续丧失 创面慢性渗液 排钠过多 钠补充不足
水摄入不足 水分丧失过多 (出汗)
2 血管内外水的运动 取决于 毛细血管静水压
3 水与外环境的交换 4.体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌 -肾素、醛固酮（血容量)
成人水日常交换量
摄入：饮水：1000-1500ml 食物含水：700ml 代谢产水：300ml
入量合计 2000－2500ml
排出：尿液：1000－1500ml 皮肤：500ml 呼吸：300ml 粪便：200ml
浓度失调：
体液中水分的增减为主，电解质和渗透压 改变,NA+浓度失调为主,影响细胞功能
成分失调：
体液中其他离子含量改变而渗透压并无明 显改变，但亦能产生严重的病理影响。
一. 水和钠的代谢紊乱
【等渗性缺水】
水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压 保持正常，一般不发生细胞内缺水。
代偿机制：肾小球小动脉壁的压力感受器
病因
①各种原因所致ADH分泌过多； ②肾功能不全，排尿能力下降； ③摄入水分过多。
【水 中 毒】
临床表现
急性发病—脑细胞肿胀—颅内高压—致 神经、精神症状—如头痛、嗜睡、躁动、 定向力障碍、谵妄、甚至昏迷。
慢性水中毒的症状往往被原发病掩盖。 无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加等。
【水 中 毒】
诊断 1. 病史和临床表现
尿Na+、CL- ↓ 尿比重↓
血清钠<135
RBC、HB、HCT↑
尿比重↑
血清钠 > 150
RBC、HB、HCT↓
水、钠失衡
等渗性缺水
(急性缺水)
低渗性缺水 高渗性缺水
(慢性缺水)
(原发性缺水)
消除病因
水中毒
(稀释性低钠)
治 补充等渗液体 补充高渗盐液 补充低渗盐液 限制水
疗 原
生理盐水
先补血容量
电解质特点 1.体内正,负电荷数相等,体液呈电中性 2.细胞内外液正,负电荷数相等 3.血浆和细胞间液的电解质除蛋白质外,其它含量
几乎相同 (血浆Pr7%>细胞间液Pr0.050.35%) 4.细胞内外电解质含量差别很大
细胞外: Na+ , CL- , HCO-3 细胞内: K+ , Pr--, HPO425.细胞内外渗透压相等
食物提供：Na6--10g/ 24h 肾排出量：100～140mmol(3g)/24h，
粪便排出 >10mg/24h。
肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。
第二节 体液代谢的失调
容量紊乱
浓度紊乱
成分紊乱
第二节 体液代谢的失调
容量失调：
体液以等渗/等比例的方式增减，引起细胞 外液量的变化。(细胞内液影响不大)
2. 大创面慢性渗液 3. 应用排钠利尿剂如氯噻酮、利尿
酸等时未予补盐 4. 等渗性缺水治疗时补水过多
低渗性缺水
血液
细胞间液
ICF
脱水时的体液分布 低渗性脱水
【低渗性缺水】
临床表现 (Na+正常值: 135mmol）
轻度：>130 疲乏. 头晕. 手足麻木. 尿钠减少 中度：120－130 除上述症状外，恶心. 呕吐.
治疗 ①解除病因。
②补液：无法口服者用5%葡萄糖或
0.45%NaCl，补充量按每丧失体重的每1%补液 400~500ml，分次补给，再加每天正常需要量。
③注意：高渗性缺水也缺钠, 应同时补钠
预防低钠血症。缺钾时, 尿量超过40ml/h补钾。
【水中毒】
又称 稀释性低血钠 较少发生。指机体水
分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血 量增多。
常伴代酸. 胃液丧失可伴发代碱。
【等渗性缺水】
诊断
病史和临床表现：消化液或其他体液大量丧失 实验室检查：RBC、Hb、HCT增高
血清Na+、Clˉ等无明显降低 尿比重增高 血气－可有酸碱失调
治疗 ①消除病因 ②补充平衡盐液或等渗盐水
≥5%，静脉快速滴注3000ml（监测） < 5% ，上述用量的1/2—2/3 等渗盐水补量(L)＝Hct实测值/正常值×体重(kg)×0.2 再加日需水量2000ml和氯化钠4.5g。
血浆渗透压:
血浆电解质的阳离子,阴离子的个数与电 解质的分子个数总体表现出来的渗透效应
正常血浆总渗透浓度
阳离子+阴离子+非电解质 139 + 151 + 10
正常值 280--320 mmol/L
渗透浓度 mmol/L
晶体渗透压 / 胶体渗透压
水平衡
水钠的正常代谢
1 细胞内外水的交换 取决于渗透压及水通道 胶体渗透压
机体内外体液平衡调节
■肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
水、电解质紊乱
心房利钠因子（ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP）
血容量和血压↑
肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用
心房心肌细胞分泌ANF 抑制醛固酮分泌
钠的平衡
58mmol/kg，60～80g/ 60kg