骨髓衰竭与溶血性贫血

IBMFS的临床意义 IBMFS的临床意义
IBMFS的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远 IBMFS的诊断对治疗和医疗管理的选择产生了深远 的影响。 的影响。 再障的标准的造血干细胞移植方案与某些IBMFS患 再障的标准的造血干细胞移植方案与某些IBMFS患 IBMFS 者增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血， 者增加的相关移植方案的毒性有关，如范可尼贫血， 先天性角化不良，和舒-戴二氏综合征。 先天性角化不良，和舒-戴二氏综合征。
摆脱输血依赖的时间与免疫抑制治疗失败有明显相 关性（P=0.010）。 关性（P=0.010）。 免疫抑制治疗失败的病人平均摆脱输血依赖的时间 17±16个月 个月， 是17±16个月，而免疫抑制治疗有效的病人平均摆 脱输血依赖的时间仅3±3个月。 脱输血依赖的时间仅3 个月。 另外，免疫抑制治疗失败与CsA CsA水平也有显著相关 另外，免疫抑制治疗失败与CsA水平也有显著相关 (p=0.014)。有非治疗性CSA CSA水平的病人增加治疗 性(p=0.014)。有非治疗性CSA水平的病人增加治疗 失败率。在那些无治疗患者中， 失败率。在那些无治疗患者中， 56% 的患者不接 CSA治疗 治疗。 受CSA治疗。
体格检查
IBMFS的体征的仔细评估可能为IBMFS的诊断提供 的体征的仔细评估可能为IBMFS 对IBMFS的体征的仔细评估可能为IBMFS的诊断提供 重要的线索。 IBMFS有关的体检结果一般不是特 重要的线索。与IBMFS有关的体检结果一般不是特 定的孤立的，而是需要在并发骨髓衰竭的背景下考 定的孤立的， 虑的。 虑的。
结果： 结果： 1985年到2008年 年到2008 我们机构一共治疗了70 70例 从1985年到2008年7月，我们机构一共治疗了70例 AA病人 剔除病例包括： 病人。 AA病人。剔除病例包括：6例在别的机构接受过治 疗的病人， 例脱落， 例被诊断为慢性AA 因此， AA。 疗的病人，4例脱落，2例被诊断为慢性AA。因此， 这次分析里一共包括58个病人。 58个病人 这次分析里一共包括58个病人。这些病人里男性占 60%，女性占40% 34.5%是非裔美国人 57%在 40%； 是非裔美国人； 60%，女性占40%；34.5%是非裔美国人；57%在2000 年或更晚被诊断。平均年龄是9.5±5.8岁；52%符 年或更晚被诊断。平均年龄是9.5±5.8岁 52%符 9.5 合极重型再障的诊断标准；45%重型再障 重型再障； 3%） 合极重型再障的诊断标准；45%重型再障；2例（3%） 慢性再障。 慢性再障。
患有IBMFS的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢 患有IBMFS的再障患者对抗胸腺细胞球蛋白和环孢 IBMFS 素、应用于获得性骨髓衰竭患者的标准药物治疗的 反应差。 反应差。 范可尼贫血或先天性角化不良的骨髓衰竭患者可以 用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。 用雄激素如羟甲烯龙做改进后治疗。
骨髓衰竭患者的临床评估
这就要求我们： 这就要求我们：
先天遗传性， 先天遗传性，即 遗传性骨髓衰竭综合征（ 遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS） ） 鉴别诊断
后天获得性骨髓衰竭
遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS） 遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS）
许多遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS）患者首先呈现给 许多遗传性骨髓衰竭综合征（IBMFS） 血液学家的是再障的表现。 血液学家的是再障的表现。 这些IBMFS包括： IBMFS包括 这些IBMFS包括： 范可尼贫血（ anemia） 范可尼贫血（Fanconi anemia） 先天性角化不良（ congenita） 先天性角化不良（dyskeratosis congenita） 戴二氏综合征Diamond syndrome， 中性粒细胞减少-胰腺机能不全综合征） 中性粒细胞减少-胰腺机能不全综合征） 先天性无巨核细胞血小板减少症（ 先天性无巨核细胞血小板减少症（congenital thrombocytopenia） amegakaryocytic thrombocytopenia） 先天性再生障碍性贫血（Diamondanemia） 先天性再生障碍性贫血（Diamond-Blackfan anemia）
头
面部特征可以提供重要线索。比如，小眼，间距缩 短，内眦褶，和一个宽鼻梁，可能与范可尼贫血有 关。腭裂和小颌畸形与先天性再障有关。
此外还有以下几方面： 此外还有以下几方面： 骨骼 皮肤 心肺 泌尿生殖系统
实验室评估
血液学
外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。 外周血可能重度、轻度减低，甚至缺乏。 不明原因的红细胞大红细胞症， 不明原因的红细胞大红细胞症，尤其是有骨髓衰竭 家族史、癌症倾向或体检异常的，可能是唯一的造 家族史、癌症倾向或体检异常的， 血逻辑异常。 血逻辑异常。 应该排除造成血细胞减低或红细胞大红细胞症的其 他原因。 他原因。
IBMFS的患者需要专门的减少强度的移植疗法， IBMFS的患者需要专门的减少强度的移植疗法，以 的患者需要专门的减少强度的移植疗法 避免过高的发病率和死亡率。 避免过高的发病率和死亡率。 正如任何罕见的疾病，关于每一个IBMFS 正如任何罕见的疾病，关于每一个IBMFS 的特定的 研究性治疗方案的HSCT被推荐以用于改善治疗。 研究性治疗方案的HSCT被推荐以用于改善治疗。 HSCT被推荐以用于改善治疗
结论： 结论： 目前的免疫抑制治疗对大多数儿童病人是有效的。 目前的免疫抑制治疗对大多数儿童病人是有效的。 治疗失败与不坚持用CSA治疗有关。 CSA治疗有关 IST 治疗失败与不坚持用CSA治疗有关。对别确诊 为克隆性疾病的患者来说，IST治疗失败与克隆性 为克隆性疾病的患者来说，IST治疗失败与克隆性 疾病的最终发展可能相关。 疾病的最终发展可能相关。
首要目的是回顾儿科重症AA的治疗方案， 首要目的是回顾儿科重症AA的治疗方案，来说明不 AA的治疗方案 同的治疗方案与疾病发病率和死亡率的关系。 同的治疗方案与疾病发病率和死亡率的关系。
一项对费城儿童医院23年来儿童AA病人（ 一项对费城儿童医院23年来儿童AA病人（包括重症 23年来儿童AA病人 和慢性AA）的治疗的回顾性分析已经完成。 和慢性AA）的治疗的回顾性分析已经完成。 AA
超过一半的病人应用免疫抑制疗法达到CR。达到CR 超过一半的病人应用免疫抑制疗法达到CR。达到CR CR 的平均时间是15 15个月 15± 个月。 的平均时间是15±15个月。 平均CsA应用时间是15±13个月， 平均CsA应用时间是15±13个月，生长因子的应用 CsA应用时间是15 个月 时间是8.6 10.7个月 8.6± 个月。 时间是8.6±10.7个月。 2例病人（3.5%）死亡，其中1例死于与AA不相关的 AA不相关的 例病人（3.5%）死亡，其中1例死于与AA 并发症， 并发症，另一例死于最初的免疫抑制治疗失败后骨 髓移植的感染并发症。 髓移植的感染并发症。 摆脱输血以来的平均时间是8 11个月（ 54个月 摆脱输血以来的平均时间是8±11个月（0-54个月 个月 不等）。 不等）。
基因检测
许多与这些综合征有关的基因在表2中已经阐明， 许多与这些综合征有关的基因在表2中已经阐明， 然而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。 然而，基因检测阴性也不足以排除这些综合征。可 能更多的基因仍有待确定。 能更多的基因仍有待确定。
再障的治疗
再障治疗的回顾性分析
Connie M Piccone
临床病史
一个完整的临床病史可能揭示了可疑IBMFS的重要线索。 一个完整的临床病史可能揭示了可疑IBMFS的重要线索。 IBMFS的重要线索 虽然许多研究结果是孤立的非特异性的， 虽然许多研究结果是孤立的非特异性的，但他们可能需 要在骨髓衰竭患者的背景下仔细考虑。 要在骨髓衰竭患者的背景下仔细考虑。
骨髓衰竭与溶血性贫血
山东中医药大学附属医院 徐瑞荣
骨髓衰竭
美国第四十九届（2007年 美国第四十九届（2007年）血液学会将再障归属于 骨髓衰竭综合征”进行探讨。 “骨髓衰竭综合征”进行探讨。 美国第五十一届（2009年）血液学会对再障的治疗 美国第五十一届（2009年 和医疗管理进行探讨。 和医疗管理进行探讨。 再生障碍性贫血的治疗和医疗管理， 再生障碍性贫血的治疗和医疗管理，在先天遗传性 的和后天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。 的和后天获得性的骨髓衰竭患者之间是根本不同的。
的临床特征。 的共同特征。 表1：IBMFS的临床特征。概括了 ： 的临床特征 概括了IBMFS的共同特征。这个列表不是详 的共同特征 尽无遗， 尽无遗，任何先天性异常和骨髓衰竭的联合都需要仔细考虑遗传性综合 征。
家族史
家族史对IBMFS的诊断提供重要线索。暗示癌症易 家族史对IBMFS的诊断提供重要线索。 IBMFS的诊断提供重要线索 感性的病史， 感性的病史，尤其是癌症出现于一个异常年轻的年 没有明显的病因或危险因素， 龄，没有明显的病因或危险因素，要高度怀疑 IBMFS。 IBMFS。
染色体断裂
目前诊断范可尼贫血的金标准是通过接触断裂剂 如丝裂霉素C MMC）或双环氧丁烷（DEB） 如丝裂霉素C（MMC）或双环氧丁烷（DEB）增加 染色体断裂来证实。 染色体断裂来证实。
端粒长度
先天性角化不良是由基因突变引起的， 先天性角化不良是由基因突变引起的，影响端粒的 修复。 修复。 端粒长度正在成为先天性角化不良的新兴的有用的 检查。 检查。
再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征， 再生障碍性贫血是一种骨髓衰竭综合征，它以外周血细 胞减少和骨髓增生低下为特征。 胞减少和骨髓增生低下为特征。 过去AA曾被认为是一种致命性的疾病，现在， 过去AA曾被认为是一种致命性的疾病，现在，应用骨髓 AA曾被认为是一种致命性的疾病 移植治疗和以ATG CsA为代表的免疫抑制疗法在大多数 ATG和 移植治疗和以ATG和CsA为代表的免疫抑制疗法在大多数 病人是有效果的。 病人是有效果的。 免疫抑制治疗（ISA）对恢复造血干细胞造血是有效的， 免疫抑制治疗（ISA）对恢复造血干细胞造血是有效的， 但是AA的复发以及向MDS AA的复发以及向MDS的演变成为我们最大的临床挑 但是AA的复发以及向MDS的演变成为我们最大的临床挑 战。 另外，对于优化CsA用量、CsA用药持续时间、 另外，对于优化CsA用量、CsA用药持续时间、优化生长 CsA用量 用药持续时间 因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系， 因子的应用以及他们与发展为克隆性疾病的关系，尚没 有一致的意见。 有一致的意见。
胰腺分泌功能测定
戴二氏综合征(SDS) (SDS)的表现之一就是胰腺外分泌 舒-戴二氏综合征(SDS)的表现之一就是胰腺外分泌 闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。 闭锁，但只有部分患者有临床症状表现。
红细胞腺苷脱氨酶（eADA） 红细胞腺苷脱氨酶（eADA）
先天性再生障碍性贫血的患者常常有eADA水平的升 先天性再生障碍性贫血的患者常常有eADA水平的升 eADA 这个结果的原因未明， 高。这个结果的原因未明，但已证明是一个有用的 诊断标志物。 诊断标志物。 升高的eADA和胎儿血红蛋白水平， 升高的eADA和胎儿血红蛋白水平，红细胞大红细胞 eADA和胎儿血红蛋白水平 先天性异常，家族性贫血，和年龄小于1 症，先天性异常，家族性贫血，和年龄小于1岁， 都有利于先天性再生障碍性贫血的诊断， 都有利于先天性再生障碍性贫血的诊断，而不是儿 童期短暂有红细胞减少症（TEC）。 童期短暂有红细胞减少症（TEC）。
免疫抑制治疗失败与骨髓细胞结构之间没有显著相 关性(P=0. 251)。其中5%病人被诊断为PNH 5%病人被诊断为PNH， 关性(P=0. 251)。其中5%病人被诊断为PNH，没有 病人有MDS的迹象。 病人有MDS的迹象。这3例病人中2例最初的免疫抑 MDS的迹象 例病人中2 制治疗失败。另外有2例病人有细胞遗传学异常 制治疗失败。另外有2 16q-），但未发展为MDS。（ 但未发展为MDS。（注 （16q-），但未发展为MDS。（注：介绍的数值都 是均数±标准差） 是均数±标准差）。