重建钢板内固定手术治疗尺桡骨双骨折

重建钢板内固定手术治疗尺桡骨双骨折
目的研究探讨重建钢板内固定手术对尺桡骨双骨折患者的临床疗效。

方法选取2007年2月～2012年5月在笔者所在医院确诊为尺桡骨双骨折并采用重建干钢板内固定的患者，对患者的临床资料进行回顾性分析。

结果随访6～12个月后，所有患者均达到骨性愈合，患者患肢的功能优良率可达到94%。

结论按照适应证以及熟练掌握重建钢板内固定手术，治疗尺桡骨双骨折疗效满意。

标签：尺桡骨双骨折；重建钢板内固定
尺桡骨双骨折为日常常见前臂损伤，尤以青壮年居多[1]，也称为前臂双骨折，多由外力剧烈碰撞或跌倒时手着地所伤。

前臂的旋转功能对手部灵巧功能的发挥具有重要作用，故对骨折进行治疗时，应如同对待关节内骨折一样仔细对各种移位纠正，使前臂最大限度地恢复功能。

本研究选取2007年2月～2012年5月在笔者所在医院经X线片等检查确诊为尺桡骨双骨折并采用重建干钢板内固定的患者，对患者相关临床资料进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共46例，男30例，女16例，年龄15～72岁，平均（30.2±4.3）岁；就医时间为损伤后3 h～2 d，平均（7.5±2.8）h；39例为本院首诊，7例为外院转诊；损伤时的暴力类型为直接暴力14例，传导暴力23例，扭转暴力9例；根据骨折水平为下1/3骨折37例、中1/3骨折7例、上1/3骨折2例，骨折均为闭合性。

入选资料患者均经临床及影像学等检查确诊为尺桡骨双骨折并除外了病理性的骨折。

1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备手术均需除外在外伤情况下，患者无合并其他严重脏器损伤及并发症，年长患者需对其血压及血糖进行检测，若有糖尿病、高血压患者，则需监测患者的血压及血糖情况。

1.2.2 手术方法所有患者均采用臂丛麻醉，仰卧位。

予常规消毒，铺巾，驱血，使气囊止血带在维持300 mm Hg内。

选背侧手术切口入路治疗尺骨的骨折，掌侧手术切口入路治疗桡骨的骨折。

手术均在C臂机的透视下，监测观察骨折的复位固定情况。

桡尺旋转弓处骨折时，尤为桡骨上段时，术中必须时刻注意不能损伤骨间背神经（桡神经深支）。

骨间背神经穿过旋后肌，手术需将前臂处于旋后位，于旋后肌尺侧端的旋后肌止点切开，小心认真地剥离骨膜，并注意拉钩的放置及骨膜剥离范围。

术中按照骨折断端处的尺桡骨解剖形态，将钢板进行塑形，并顺沿着自然桡骨及尺骨的解剖结构及形态放置钢板的位置，钢板的放置影考虑到正常的解剖和粉碎骨块，避免将钢板放置在桡骨或尺骨的内侧面，否则会
使骨间隙狭窄和刺激骨间膜。

术后清洗伤口，用胶片引流，并逐层将伤口缝合。

而对于粉碎性骨折，则选用桥接内固定方式，有骨缺损予植骨治疗。

1.2.3 术后所有患者予以石膏托作为外固定支持，使前臂及肘关节位于功能位，并使患肢抬高，根据血常规症状体征等一般情况进行抗生素治疗及对药物剂量及疗程进行整调，并予对症处理。

嘱患者主动活动手指及肘关节，加强患肢的功能锻炼包括旋前和旋后的锻炼，4～6周后将石膏托除去。

如果内固定不可靠则需延长外固定的时间。

嘱患者在拆除外固定后，进行适量腕关节、肘关节及前臂的功能锻炼。

1.3 疗效观察指标
1.3.1 参考骨折疗效评定标准[2] 优：为双骨折接近解剖复位或完全解剖复位，肘腕指关节功能及前臂的旋转功能完全恢复（旋前80°及旋后90°）；良：两处骨折的对位对线均良好好，肘碗指关节功能良好，前臂的旋转功能稍微受限（旋前45°及旋后60°以上）；疗效尚可：为两骨折对线对位稍差，前臂的旋转功能有较明显的受限（旋前30°～45°，旋后30°～45°）；临床疗效差：为两骨骨折的对位对线均差，前臂的旋转功能严重受限（旋前30°及旋后45°以下）。

所有患者在术后均未出现神经损伤及血管损伤。

1.3.2 骨折临床愈合标准骨折处无压痛及纵向叩击痛，无异常活动；X线显示骨折线模糊，连续骨痂通过骨折线，上肢可平伸向前持重1 kg达1 min；骨性愈合：具临床愈合标准，且X线片示骨折线接近消失或已消失。

2 结果
对46例患者在出院后，进行病情随访，随访时间为术后6～15个月。

2.1 患者的临床愈合情况
临床愈合时间2～5个月，平均3个月。

而骨性愈合的时间为3～7个月，并未出现不愈合情况。

合并前臂筋膜间室综合征患者2例，行切开减压，待前臂肿胀消退后内固定再进行Ⅱ期封闭伤口，其他患者在术后均未出现伤口感染的情况。

2.2 临床疗效观察
优36例，良7例，疗效尚可3例，无临床疗效差患者。

所有患者在术后均未出现神经损伤及血管损伤。

3 讨论
尺桡骨双骨折为临床较为常见四肢长骨骨折之一。

有研究表明，尺桡骨双骨折在小儿亦属常见，约3/4发生在前臂的远端1/3，前臂中1/3段为15%，还有
在近端1/3前臂发生率约为5%，另外还有其他复杂损伤及孟氏骨折脱位约占5%[3]。

在前臂有较多的肌肉包括了伸肌群、屈肌群及旋前肌群和旋后肌群，在尺桡骨骨折后，往往会出现旋转、重叠、侧方移位及成角畸形，其中以背向的重叠移位在临床较为多见。

尺桡骨双骨折不仅要使腕肘关节的功能得到恢复，关键还在于必须是前臂的旋转功能得以康复。

必须将尺骨及桡骨骨折对位对线准确复位，尽量达到解剖复位，以使前臂的运动功能得到恢复，才能使手的精细灵巧功能得以发挥。

尺桡骨损伤的机理大致可分为扭转暴力、直接暴力及传导暴力[4]。

根据暴力类型的不同，所造成的骨折及临床预后均有所差别。

由重物打击所致的直接暴力所造成骨折线可为呈粉碎、横行、多段，致严重损伤，不稳定的骨折端使复位难以维持，对前臂旋转功能影响大，较适合用重建钢板内固定术治疗以加强固定，促进骨骼的愈合。

跌倒摔伤以手着地容易引起传导暴力为地面对患者的反作用力，沿手上传至尺桡骨在儿童的青枝骨折中较常见，多由小夹板固定治疗。

扭转暴力则较常见于机器所绞伤，多数合并软组织损伤严重，并发感染等常需综合治疗。

目前有关于尺桡骨骨折的治疗有多种方式，包括了中医治疗的手法整复、小夹板外固定，以及现代医学的钢板内固定、髓内针内固定、钢板及髓内针的联合运用、锁定钢板、镍钛形记忆合金锯齿臂环抱器治疗及功能锻炼等。

术者根据患者的骨折的自身情况以选择治疗方案。

前臂的尺桡骨由于前臂所特有的旋转功能而区别于其他长骨干，需要将尺桡骨解剖结构上旋转弓、旋转轴线完全复位，以使前臂的骨骼肌肉神经血管等尽量处于正常的解剖关系，否则将导致前臂的功能受损，甚或影响患者的生活水平。

而旋前肌及旋后肌在骨折后，产生肌肉回缩甚至痉挛，也对骨折的复位及维持固定造成困难，所以采用切开复位内固定治的方法治疗前臂双骨折较为合适。

而不稳定骨折如移位大的尺桡骨双骨折，或合并了上、下尺桡关节脱位更是需要手术切开复位内固定以进行治疗。

在本次回顾研究中，手术疗效优36例；良7例；疗效尚可3例；临床疗效差者为0。

说明干板内固定手术治疗的良好效果。

前臂手术的入路因尺骨的全长并无重要组织包覆，所以尺骨的暴露最为简单，但桡骨围肌肉及神经走行而使得桡骨骨折术后桡神经损伤较为常见，可出现术后前臂、各手指全部伸肌麻痹无力。

所以选择显露桡骨全长的掌侧入路进行桡骨手术可减少桡神经深支损伤，也避免分离神经所致神经牵拉伤。

本组患者术后均无神经血管的损伤。

重建钢板对于骨折固定的强度大且牢固，可使尺桡骨内固定生物力学完全达到要求。

然而重建钢板内固定虽然可以达良好的固定，但切开必然造成软组织损伤，增加了感染机率，骨膜剥离将可能影响骨折愈合，而骨折愈合所形成的疤痕挛缩也将在一定范围内影响前臂的功能。

所以在手术中，骨膜剥离尽量缩小范围，以减少对骨折局部骨段血运的影响。

另一方面，为避免尺桡骨骨性连接所致前臂旋转功能障碍并发症，应采用分开尺桡骨切口来显露骨折、避免钢板放置尺桡骨内侧、避免使用过长螺钉穿入骨间膜等[5]。

在尺桡骨双骨折的临床治疗及处理当中，应对细节注意处理。

有研究表明[6]处理不当，常致骨折的不愈或延迟愈合，可引起前臂的功能障碍。

尺桡双骨折骨
不连折及延迟愈合高于其他部位骨折，可达12%～15%。

尺桡骨骨折闭合复位须严密观察及调整，患者易出现骨折端移位、外固定夹板松脱、前臂肌间隔综合征及迟发性神经损伤。

手法复位常易致部分患者畏惧患肢的触碰及活动、甚或复查，若无定时复查及适度合理地进行循序渐进的功能锻炼，即便手法复位再固定效果及对位对线再好，也难以获良效[7]。

张淼[8]研究表明尺桡骨骨折后骨不连存在48.44%内固定器材影响因素，涉及：（1）所选内固定不当：在桡骨使用克氏针导致旋转弓消失、尺骨骨折端分离，克氏针髓内固定后不能有效控制旋转使断端活动，影响骨折愈合；（2）钢板过短、内固定螺钉过小致固定不稳；（3）钢板未预弯使骨折端分离。

故应当恰当选择使用内固定器材[9-10]。

综上所述，严格把握适应证及重建钢板内固定术熟练可良好治疗尺桡骨双骨折。

[参考文献]
[1] 张晓锋，罗轶.三种方法治疗尺桡骨中段双骨折的生物力学比较与分析[J].中国矫形外科杂志，2010，15（6）：483-485.
[2] 柯泽春，黎庆卫，陈玉梅，等.专科护理干预对门诊尺桡双骨折患者康复效果的影响[J].护理学杂志（外科版）2012，27（14）：35-37.
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[3] 魏东旭，尹国华.折顶手法治疗儿童尺桡骨远端双骨折背向重叠移位82例[J].辽宁中医学院学报，2006，8（3）：86.
[4] 魏志腾.尺桡骨骨折的治疗[J].山东医药，52（23）：90-92.
[5] 曾炳芳，梁国穗.中华骨科学.创伤骨科卷[M].北京：人民卫生出版社，2012：180.
[6] 张淼.尺桡骨骨折延迟愈合患者治疗前病变局部易患特点比较[J].中国实用医药，2011，10（6）：60-61.
[7] 柯泽春，黎庆卫，陈玉梅，等.专科护理干预对门诊尺桡双骨折患者康复效果的影响[J].护理学杂志，2012，7（27）：35-37.
[8] 张淼.尺桡骨骨折后骨不连的内固定器材因素调查分析[J].中国民康医学，2012，1（24）：144，234.
[9] 陶忠生，冯亚高，魏斌，等.双钢板内固定治疗粉碎性肱骨远端骨折34例[J].解放军医药杂志，2011，23（1）：43-44.
[10] 武强，李文柱，杨希亮.尺桡骨干双骨折128例手法整复体会[J].临床和实验医学杂志，2008，7（4）：152-153.。