胸水

胸腔积液的治疗
类肺炎性胸膜炎 治疗原发病 多数无需抽液 脓胸：引流
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Pleural fluid/serum protein > 0.5
Pleural fluid/serum LDH > 0.6 or absolute value > 2/3 upper normal serum limit
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确定胸腔积液后，进一步需要 做什么？
寻找病因 漏出液：心源性-最常见，多为双侧 肝源性 肾源性 低蛋白血症（low serum proteins） 肺栓塞（80％漏出液） 粘液性水肿（多为渗出性） Meigs综合征（多为渗出性）
800ml，以后每次<1000ml
抗结核药物 糖皮质激素？
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胸腔穿刺注意事项
❖ 首次抽液不超过700ml ❖ 以后抽液量不超过1000ml/次 ❖ 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 ❖ 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 ❖ 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮
下注射
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胸腔积液(pleural effussion)
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何谓胸腔积液？
胸腔内液体过多。（换言之，任何因素造成胸 腔内液体产生过快或吸收减少，使胸膜腔内液 体增多，即产生了胸腔积液。简称胸水。） Definition
A pleural effusion is an accumulation of fluid between the layers of the membrane that lines the lungs and chest cavity.
肺炎、肺脓肿和支气 管扩张引起的胸腔积 液，细菌、病毒、支 原体、真菌… 原发病临床特点
胸痛
积液量少
渗出液，中性粒细胞明 显升高，葡萄糖和PH 下降
脓胸 （empyema),WBC> 10000x106/L，葡萄 糖<1.12mmol/L， PH<7.0
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渗出性胸腔积液常见病因
恶性胸腔积液 （malignant）
细胞数
<500x106/L
蛋白质（Pr） <30g/L
渗出液 （exudate） 色深，混浊，凝 >1.018 > 500x106/L >30g/L
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渗出液
Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即 为渗出液：
1）胸液/血清Pr>0.5; 2)胸液/血清LDH>0.6; 3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3
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一、胸水的循环机制
❖ 正常人的胸膜
腔内含有少量
液体(10－
15ml)起着润
滑作用。胸液
的滤出和吸收
处于动态平
衡。
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胸水的循环
动态平衡（500-1000ml／24h） 产生：壁层体循环毛细血管
渗漏性胸膜（半透膜） 回吸收：壁层淋巴管微孔
类似于机体任何间质腔
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类似于“泵”的作用
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胸水的循环机制-病理情况下
❖ 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
❖ 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
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胸腔积液如何形成？
动态平衡被打乱 胸膜毛细血管内静水压 胸膜通透性（渗透） 胸膜毛细血管内胶体渗透压 壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤（trauma）
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胸部X线
❖ 大量积液： 外高内低的 弧形液影超 过下肺野范 围可视为大 量。
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胸部X线
❖ 包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
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确定胸腔积液后，进一步需要 做什么？
区别漏出液还是渗出液
漏出液
（transudate）
外观
透明，不凝
比重
<1.018
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胸水的循环机制-正常情况下
❖ 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过。
❖ 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
❖ 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
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胸水的循环
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胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O
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如何确定胸腔积液？
症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力…
体征：积液体征 超声波：敏感，定位准确，评估积液量，
寻找穿刺点 影像学检查：
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胸部X线
❖ 少量积液 (0.30.5L)，X 线仅见肋 膈角变钝
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胸部X线
❖ 中量积液：为 外高内低的弧 形积液影；液 影掩盖一侧膈 面至相当于下 肺野范围可视 为中量。
渗出性胸腔积液常见病因
结核性胸膜炎
最常见
多为青壮年
起病急或亚急性，突 然胸痛，针刺样
常伴有结核毒血症状
胸腔积液的症状和体 征
渗出液，淋巴细胞为主
胸水ADA>45U/ml
胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％
胸膜活检阳性率60％80％
PPD强阳性
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渗出性胸腔积液常见病因
类肺炎性胸膜炎
恶性肿瘤侵犯、转移 至胸膜：肺癌、乳腺 癌、淋巴瘤、胸膜间 皮瘤…
中老年多见
原发部位肿瘤症状
血性，量多，增长迅速
CEA>20µg/L,LDH>500 U/L
脱落细胞学检查阳性 率？？
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胸腔积液的治疗
结核性胸膜炎
抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减
轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。 尽量抽尽，每周2-3次，首次<700-
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确定胸腔积液后，进一步需要 做什么？
寻找病因 渗出液：结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis) 类肺炎性胸膜炎（para-pneumonic effusions) 恶性肿瘤侵犯胸膜 结缔组织病和风湿性疾病：SLE、RF 其他：胰腺炎、肺栓塞、药物…
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胸膜腔 胸腔内压 –5cmH2O 胶体渗透压 +5cmH2O
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脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
29Βιβλιοθήκη Baidu29 = 0cmH2O
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胸水吸收的压力梯度
❖ 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。