淋巴结和结外淋巴组织
第一节淋巴结反应性增生的基本类型
（一）反应性滤泡增生
1.基本病变淋巴滤泡增多（可遍及淋巴结副皮质和髓索内），具有生发中心和外套层；生发中心内含有多克隆性中心细胞和中心母细胞（免疫组化染色兼呈κ和λ阳性），其中散在可染小体细胞（形成星空现象），呈现亮极和暗极等。
2.病理诊断需与血管滤泡性淋巴结增生（Castleman病）、生发中心的进行性转化、滤泡性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等鉴别。
3.属于非特异性增生，提示B细胞免疫功能活跃，可见于类风湿关节炎、梅毒、HIV感染等。（二）反应性（单纯性）窦组织细胞增生
1.基本病变淋巴窦扩张，窦内的组织细胞增生（由较疏松的网状聚集至成片密集，胞核无异型性，胞质可吞噬淋巴细胞、红细胞或呈泡沫样）。
2.病理诊断需于发生于淋巴窦内的转移癌、单核细胞样B细胞增生、伴有巨大淋巴结病变的窦组织细胞增生（Rosai-Dorfman病）、淋巴窦内反应性噬红细胞性组织细胞增生症、组织细胞增生症X（朗格汉斯细胞组织细胞增生症）和在窦内生长的淋巴瘤（例如间变性大细胞淋巴瘤）等鉴别。
3.属于非特异性增生，可见于淋巴结的炎性病变、癌性病灶的引流淋巴结等。
（三）反应性副皮质增生（弥漫性反应性增生）
1.基本病变①淋巴结副皮质区弥漫性扩大，淋巴滤泡减少、消失，窦隙狭窄、不清晰，以致淋巴结结构模糊；②多种转化性淋巴细胞和组织细胞、巨噬细胞增生（可见核分裂象，有时易见），毛细血管后小静脉增生，可有T小结形成。
2.病理诊断是淋巴结增生性病变病理诊断的重要难点，尤其需与呈现各种多形性增生的淋巴瘤（例如周围T细胞淋巴瘤、混合细胞性霍奇金淋巴瘤等）鉴别。
3．提示T细胞免疫功能活跃，多为非特异性，常与病毒感染（例如传染性单核细胞增生症等）有关，也见于种痘后淋巴结炎、药物诱发性淋巴结病等。
第二节生发中心的进行性转化
1.病变淋巴滤泡的生发中心增大，外套层小淋巴细胞增生并伸入生发中心内，生发中心的固有成分被伸入的小淋巴细胞分隔以致生发中心消失。
2.病理诊断需与反应性滤泡增生、滤泡性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等鉴别。
3.病理学意义可能是结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的瘤前病变。
第三节血管滤泡性淋巴结增生（Castleman病）
（一）临床要点
①浅表或深部淋巴结肿大，也可发生于结外各部位；②孤立性或多中心性；③透明血管型：多为单发，良性；④浆细胞型：多为全身性，常伴发热、贫血、血沉快、高丙种球蛋白血症等，可继发淋巴瘤。
（二）病变
1.透明血管型①淋巴滤泡增生，遍及皮质、髓质；滤泡生发中心萎缩，含有小动脉，其管壁有均质、红染物呈同心圆状沉积（具有诊断意义）；滤泡的外套层明显增厚，其中的小淋巴细胞呈靶环样排列；②滤泡间：毛细血管和小血管增生，含多量浆细胞、免疫母细胞等。本型需与反应性滤泡增生、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤以及胸腺瘤（发生于纵膈内者）等鉴别。
2.浆细胞型①淋巴滤泡反应性增生；②滤泡间：小血管增生，大量浆细胞浸润。本型需与类风湿性淋巴结炎、髓外浆细胞瘤等鉴别。
第四节伴有巨大淋巴结病的窦组织细胞增生（Rosai-Dorfman病）
（一）临床要点
多发于儿童和青少年，常为双侧颈淋巴结无痛性肿大，也可累及皮肤等结外部位，可伴有发热等全身症状和自身免疫病。
（二）病变
1.淋巴结①淋巴窦极度扩张，窦间淋巴组织萎缩并含多量浆细胞；②窦内组织细胞增生；增生的组织细胞：核无异型性，胞质丰富、泡沫样，胞质内含有许多淋巴细胞、中性粒细胞等；③增生的组织细胞呈S-100和CD68阳性、CD1a阴性；④淋巴结包膜增厚。
2.结外部位在淋巴细胞增生的蓝染背景中，呈现一些由增生组织细胞组成的淡染区，该淡染区内组织细胞的胞质内含有淋巴细胞、浆细胞等。
3.病理诊断需与重度单纯性窦组织细胞增生、间变性大细胞淋巴瘤、组织细胞增生症X（朗格汉斯细胞组织细胞增生症）、窦内肉芽肿等鉴别。
第五节嗜酸性淋巴肉芽肿（Kimura病）
（一）临床要点
淋巴结多增大，也可累及软组织、腮腺、胃、肺等处。病程长，可自消，也可复发。可伴发热等全身性症状，外周血嗜酸性粒细胞可增多。
（二）病变
①淋巴结结构无明显破坏，反应性增生；②大量嗜酸性粒细胞浸润，在淋巴滤泡内、外形成嗜酸性脓肿（具有诊断意义）；③小血管增生（可呈血管瘤样），可见血管炎（管壁内嗜酸性粒细胞等浸润）。
（三）病理诊断
需与非特异性嗜酸性淋巴结炎、寄生虫性淋巴结炎、混合细胞型霍奇金淋巴瘤、周围T细胞淋巴瘤等鉴别。
第六节组织细胞性坏死性淋巴结炎（Kikuchi病）
（一）临床要点
多为中青年女性，颈部等浅表淋巴结肿大，可有压痛，常发热、皮疹、白细胞减少、血沉快等。可自愈。
（二）病变①淋巴结结构尚存或有破坏；②副皮质区扩大，散在性至大片碎屑样坏死（核尘），多自包膜之下向深部扩展；③坏死灶内及其边缘处组织细胞/巨噬细胞增生并活跃地吞噬核尘、淋巴细胞、红细胞等，可见核分裂象；④坏死区边缘免疫母细胞等转化性淋巴细胞增生（CD3阳性），易见核分裂象（偶见病理性核分裂象）；⑤几乎不见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。
（三）病理诊断
进行排除性诊断：①需结合相关临床资料；②病变需与淋巴结结核病、淋巴瘤或转移癌的继发性坏死、猫抓病淋巴结炎、系统性红斑狼疮淋巴结病、反应性组织细胞增生、周围T淋巴细胞淋巴瘤等鉴别。
第七节传染性单核细胞增多症的淋巴结病变
（一）临床要点
多发于儿童、青少年，男性较多，发热、咽痛和淋巴结肿大（三联症），肝、脾可肿大，外周血白细胞增多（淋巴细胞>60%）、可见转化性大淋巴细胞（所谓的“单核细胞”），血清嗜异性冷凝集试验阳性和EBV抗体阳性。
（二）病变
①副皮质区弥漫性增生，散在多量免疫母细胞（CD20阳性）；②淋巴滤泡可反应性增生；③窦扩张，可呈单核细胞样B细胞增生；④髓索内含有数量不等免疫母细胞；⑤可见灶性碎屑样坏死（核尘）和巨噬细胞吞噬核尘。
（三）病理诊断①需结合相关临床资料；②病变鉴别诊断（参见本章第一节“反应性副皮质增生”）。
第八节皮病性淋巴结病（皮病性淋巴结炎）
(一)临床要点慢性瘙痒性皮肤病患者局部引流淋巴结或全身浅表淋巴结肿大，外周血嗜酸
性粒细胞常增多。
(二)病变①副皮质区扩大，其中组织细胞、巨噬细胞结节性或弥漫性增生（HE染片中包膜
之下呈现淡粉染区域），T小结增生，巨噬细胞胞质内外呈现黑色素、含铁血黄素等；
②该淡染区内可见交指样树突状细胞（S-100蛋白阳性）、朗格汉斯细胞（S-100蛋白和
CD1a阳性）、T免疫母细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等；③淋巴滤泡、窦组织细胞反应性增生。
(三)病理诊断①确诊需有明确的瘙痒性皮病史；②需与霍奇金淋巴瘤、周围T细胞淋巴瘤（包
括蕈样霉菌病/Sezary综合征累及淋巴结）等鉴别，这类淋巴瘤患者可有瘙痒性皮病，可伴发皮病性淋巴结病。
第九节淋巴结弓形虫病
(一)临床要点多为免疫功能低下患者的机会性感染，后天性感染的弓形虫病主要累及淋巴
结。肿大淋巴结有触痛。
(二)病变①淋巴滤泡显著反应性增生；②增生滤泡周围呈现由少数上皮样细胞形成的小肉芽
肿，并长入滤泡内（具有诊断意义）；③边缘窦、小梁旁窦内单核细胞样B细胞增生；
④偶尔在巨噬细胞胞质内或细胞外检见弓形虫滋养体，或在细胞内检见弓形虫包囊。
(三)病理诊断①确诊需要有关血清学检查和病原学检查的支持；②需与其他感染性肉芽肿鉴
别；③需与可呈现单核细胞样B淋巴细胞增生的传染性单核细胞增多症、猫抓病、艾滋病等鉴别。（参见本篇第五十三章第一节）
第十节种痘后淋巴结炎
(一)临床要点①皮肤接种牛痘疫苗1-3周后，局部（颈、腋、锁骨上等处）引流淋巴结痛性
肿大，常随皮肤接种处的病变愈复而消散；②接种其他疫苗后，局部引流淋巴结也可炎性肿大，统称为接种后淋巴结炎。
(二)病变形似传染性单核细胞增多症等病毒性淋巴结炎，呈现滤泡性和（或）副皮质弥漫
性反应性增生、免疫母细胞散在性增生，可混杂一些嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润。(三)病理诊断①确诊需有近期疫苗接种史；②需与病毒性淋巴结炎、霍奇金淋巴瘤、周围T
细胞淋巴瘤等鉴别。
第十一节药物诱发性淋巴结病
(一)临床要点①用药后几周至几个月内发生全身（常先颈部）淋巴结肿大；②伴发热、皮疹、
肝脾大、关节酸痛等；③外周血可白细胞增多（可嗜酸性粒细胞增多）、贫血等；④最常由抗惊厥药（苯妥英钠等）引发，也可由抗生素、水杨酸类等多种药物引发；⑤停用相关药物后，病症消失。
(二)病变形似传染性单核细胞增多症等病理性淋巴结炎。
(三)病理诊断①确诊需有使用抗惊厥药或其他相关药物史；②需与病毒性淋巴结炎、霍奇金
淋巴瘤、周围T细胞淋巴瘤等鉴别。
第十二节淋巴组织非典型增生
(一)病变泛指淋巴结内不能确诊为淋巴瘤或淋巴造血组织的其他恶性病变，又不能肯定为
反应性病变的结节性或弥漫性淋巴组织增生，代表了若干种良、恶性质不明的“模糊性”
淋巴组织增生。
(二)病理诊断①进行病理会诊；②进行免疫组化、基因重排、细胞遗传学检测；③临床-病
理随查，对于呈现多发性进行性淋巴结肿大，伴有发热、夜汗、消瘦、贫血、皮疹、肝
脾肿大、血沉快、高丙种球蛋白血症的患者，尤应密切观察，必要时需再切取肿大淋巴结进行病理学检查。
第十三节感染性肉芽肿
(一)有关疾病举例（病变要点）
1.细菌性结核病，非典型分枝杆菌病，麻风，梅毒，猫抓病，伤寒，副伤寒，放线菌病，
鼻硬结病等。
2.真菌性组织胞浆菌病，隐球菌病，曲菌病，毛霉菌病，念珠菌病，卡氏肺孢子虫病等。
3.寄生虫性弓形虫病，血吸虫病，丝虫病等。
(二)病理诊断
1.确诊某种肉芽肿的病因需结合患者的临床资料、病原学检查（组织切片的病原体染色、
活检材料的病原体培养、血清学检查等）。
2.需除外某些恶性肿瘤引发的淋巴结肉芽肿的可能性。
第十四节异物性肉芽肿
（一）有关疾病举例（病变要点）
1.淋巴管造影术后淋巴结病。
2.聚硅酮性淋巴结病。
3.胆汁性肉芽肿性炎淋巴结炎。
（二）病理诊断①相关的临床资料；②肉芽肿或巨噬细胞检见有关异物。
第十五节结节病
（一）临床要点①累及任何器官，好发于肺、淋巴结（尤其是肺门淋巴结）、眼、皮肤等处，表现为肺内浸润性病变、淋巴结肿大、皮肤结节等；②可伴高丙种球蛋白血症、高血钙、高尿钙；③淋巴结内、血清中血管紧张素转化酶和溶菌酶含量增多；④皮质类固醇治疗有效。（二）病变①上皮样细胞性肉芽肿，较小而一致，边界较清楚，很少融合；②上皮样细胞大致同心圆状排列，胞质较红染；③中心区可见纤维素样坏死（非干酪样坏死）；④外周围以较致密的网状纤维，进而胶原化并可透明变性；⑤胞质内偶见星状小体和或Schaumann 小体（具有诊断提示意义）；⑥免疫组化染色：上皮样细胞胞质内呈血管紧张素转化酶阳性。（三）病理诊断①需先除外多种呈现结节病样肉芽肿的疾病（结核病、真菌感染等）；②结合有关临床资料。
第十六节淋巴结梗死
（一）病因①淋巴结内外血栓形成（继发于感染、血管炎、血凝性增强、栓塞、淋巴结活检手术等）；②继发于淋巴瘤或转移癌；③不明（原发性）。
（二）病变①多发于浅淋巴结，突发性痛性肿大，可发热；②淋巴结部分性或全部凝固性坏死：与存活组织截然分界，坏死灶内尚见原有结构残存（浸银染色：显示原有结构框架）；
③坏死灶周围和结周淋巴组织内呈现急性、慢性炎症。
（三）病理诊断1.呈现梗死性病变特点。注意与呈现坏死的其他淋巴结病变（结核病、组织细胞性坏死性淋巴结炎等）鉴别。2.分析梗死原因①根据梗死灶内残影和梗死灶周围存活组织形态判断是否为恶性肿瘤（淋巴瘤抑或转移瘤）；②检查结周组织内是否存在血管炎、血栓形成等。
第十七节淋巴结内上皮性包含物
1.常见异位组织的类型（举例）涎腺，甲状腺，胸腺，乳腺，子宫内膜，蜕膜，非特异性腺体，痣细胞巢等。
2.病变和病理诊断①识别各种异位组织的形态特点；②淋巴结内异位甲状腺：应与淋巴结转移性甲状腺癌鉴别。
第十八节霍奇金淋巴瘤
（一）临床要点1.好发于青少年和中年人，结节硬化性霍奇金淋巴瘤多见于年轻女性，其余各型多见于男性。2.主要原发于淋巴结，很少原发于结外部位。3.起病时常表现为单个或一组淋巴结、尤其颈部淋巴结无痛性肿大。4.随病情发展，肿瘤可累及结外，尤其脾脏。5.
少数患者（20%-30%，尤其疾病晚期），可出现发热、盗汗和体重减轻等全身症状（称为B 症状），提示预后较差。
（二）基本病变
1.肿瘤细胞为R-S细胞及其变型①典型R-S细胞为双核细胞；②变型瘤细
胞包括单核R-S细胞（H细胞）、腔隙型R-S细胞、淋巴组织细胞型（L/H）细胞（或称爆米花细胞）和多形性R-S细胞。
2.背景病变小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞/泡沫细胞（可形成肉芽肿）、浆细胞、中性粒细胞和成纤维细胞等，坏死、纤维化。
3.分类及其病理特点和预后意义
⑴结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：少见（约占HL的5%），多发于中青年。
由许多境界不清的结节组成，结节内有三种成分，即L/H细胞、小淋巴细胞和上皮样组织细胞。L/H细胞免疫表型：LCA﹢、CD20﹢、EMA﹢/﹣、CD15﹣、CD30﹣/﹢。小淋巴细胞大多数为B细胞，少数为T细胞，CD57﹢T细胞常围绕在L/H细胞周围。上皮样细胞散在或成簇分布于结节内。患者病变较局限、病期较早（多为Ⅰ、Ⅱ期），常无B 症状，预后较好。
⑵经典型霍奇金淋巴瘤：包括结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减
型。肿瘤细胞的免疫表型均为：LCA-、CD20-、EMA﹣、CD15﹢/﹣、CD30﹢。
1)结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）：约占HL的60%，双折光性胶原纤维束将肿瘤分割
成大小不等的结节。肿瘤细胞以腔隙性R-S细胞为主。依据结节内肿瘤细胞的多少分为1级（NS1）和2级（NS2）。好发于年轻女性，常累及纵膈。预后相对较好，NS2预后比NS1差。
2)富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤（LRHL）：少见，呈弥漫性生长，在大量小淋巴细胞中散
布少量典型R-S细胞，病变内有数量不等的上皮样细胞和混有少量嗜酸性粒细胞或浆细胞。预后相对较好。
3)混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）：较常见，约占所有HL的25%，典型R-S细胞和H
细胞散布于由小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、浆细胞和中性粒细胞组成的多形性背景中，伴不规则纤细的纤维化。预后一般。
4)淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）：最少见，好发于老年人。肿瘤细胞多为典型的
R-S细胞和多形性R-S细胞，肉瘤样图像，可有广泛性纤维化和坏死，反应性炎症细胞明显减少。预后差。
4.诊断和鉴别诊断
⑴NLPHL：生发中心进行性转化（PTGC）、淋巴结反应性增生、滤泡性淋巴瘤、富于T细
胞和组织细胞的B细胞淋巴瘤等。
⑵LRHL：NLPHL、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、MCHL、传染性单核细胞
增多症或病毒性淋巴结炎、富于T细胞的大B细胞淋巴瘤等。
⑶NSHL：LDHL、某些非霍奇金淋巴瘤（NHL）、转移性癌或恶性黑色素瘤、胸腺瘤和生殖
细胞瘤。
⑷MCHL：病毒性淋巴结炎、嗜酸性淋巴结炎、慢性肉芽肿性炎和某些T细胞淋巴瘤。
⑸LDHL：间变性大细胞淋巴瘤、软组织肉瘤。
5.临床分期（也用于非霍奇金淋巴瘤）
⑴Ⅰ期：病变累及一个区域的淋巴结（Ⅰ），或累及淋巴结以外的一个器官或部位（Ⅰe）。
⑵Ⅱ期：病变累及膈肌一侧的两个或更多区域淋巴结（Ⅱ），或累及一个区域以上淋巴结
伴有淋巴结以外一个器官或部位（Ⅱe）。
⑶Ⅲ期：病变累及膈肌两侧的淋巴结区域（Ⅲ），或伴有淋巴结以外一个器官或部位受累
（Ⅲe），或伴脾脏受累（Ⅲs），或上述淋巴结外两处同时受累（Ⅲs﹢e）。
⑷Ⅳ期：淋巴结外器官或部位弥漫性或播散性受侵犯，累及脾脏以外一个或多个器官（肝、
骨髓、肺和皮肤）伴或不伴淋巴结累及；或孤立性累及淋巴结外器官或部位，但伴远隔部位淋巴结受累及。
第十九节非霍奇金淋巴瘤
B淋巴细胞的瘤细胞表达B细胞抗原（CD19、CD20、CD22），免疫球蛋白重链（IgH）和轻链（IhL）基因重排。
（一）WHO分类B细胞淋巴瘤WHO分类：1.前体B细胞肿瘤：前体B细胞淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤2.周围B细胞肿瘤：B细胞慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、B 细胞幼淋巴细胞白血病、淋巴浆细胞性淋巴瘤、脾边缘区B细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞）、毛细胞白血病、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤、结外边缘区B细胞淋巴瘤/黏膜相关淋巴组织（MALT）型、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（单核细胞样）、弥漫性大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤（Burkitt）
（二）前体B细胞淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（B-LBL/L）
好发于儿童，男性多见。瘤细胞稍大于小淋巴细胞，弥漫排列，其间散布有吞噬核碎屑的巨噬细胞，呈“星空”样。免疫表型：TdT+、CD10+/-、CD99+。
（三）B细胞慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）
好发于老年男性，肿瘤侵犯骨髓和周围血液，伴或不伴有淋巴结受累及。肿瘤由弥漫性小淋巴细胞组成，其间存在一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的增值中心。免疫表型：CD5+、CD23+、CD10-；12号染色体三体型。
（四）浆细胞骨髓瘤
（五）结外边缘区B细胞淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织型（MALT-MZL）
好发于成人，女性稍多，最常位于胃，其他部位包括小肠、肺、眼眶、腮腺和甲状腺等，常有幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病。肿瘤由边缘区B细胞/单核细胞样B细胞、小淋巴细胞和浆细胞组成，瘤细胞可侵入反应性滤泡（滤泡植入）和腺体内（淋巴上皮病变）。免疫表型：IgM+、IgD-、CD5-、CD10-、CD23-。部分病例呈现t（11；18），无bcl-1或bcl-2基因重排。
小B细胞淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断①B-CLL/SLL：CD5+、CD10-、CD23+、cyclinD1-；②淋巴浆细胞性淋巴瘤：CD5-、CD10-、CD23-、cyclinD1-；③滤泡性淋巴瘤：CD5-、CD10+、CD23-、cyclinD1-；④套细胞性淋巴瘤：CD5+、CD10-、CD23-、cyclinD1+；⑤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤：CD5-、CD10-、CD23-、cyclinD1-；⑥结外边缘区B细胞淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）：CD5-、CD10-、CD23-、cyclinD1-。
（六）套细胞淋巴瘤（MCL）好发于老年男性，除累及淋巴结外，还可累及脾、口咽环、骨髓、周围血液和胃肠道（淋巴瘤样息肉病）。肿瘤由一致的小至中等大淋巴细胞组成，缺乏转化的大细胞（中心母细胞或免疫母细胞）；瘤细胞间常散布一些无吞噬活性的上皮样细胞。小血管壁可有玻璃样物沉积。免疫表型：IgM+、IgD+、CD5+、CD23-、CD10-、cyclinD1+。约2/3病例染色体易位t（11；14），bcl-1基因重排。
（七）滤泡性淋巴瘤（FL）好发于中老年。由中心细胞和中心母细胞组成肿瘤性滤泡。依据滤泡的多少可分为滤泡为主（滤泡＞75%）、滤泡与弥漫混合（滤泡25%-75%）和弥漫为主（滤泡＜25%）；依据滤泡内的中心母细胞数量（cb）又可分成1级（0-5cb/HPF）、2级（6-15cb/HPF）、3级（＞15cb/HPF）。免疫表型：CD5-、CD10+、CD23-/+、bcl-2+。大多数病例t（14；18），bcl-2基因重排。
（八）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）最常见，好发于中老年人。瘤细胞大，弥漫分布；分为①中心母细胞性；②免疫母细胞性；③富于T细胞和组织细胞性；④间变性大B细胞；
⑤淋巴瘤样肉芽肿型；⑥浆母细胞性。肿瘤最常位于淋巴结，也可位于结外（胃肠道、口咽环、骨、脾、中枢神经系统和生殖系统等）。免疫表型：CD5-/+、CD10-/+、bcl-2+/-、bcl-6+/-，Ig基因重排。临床上DLBCL有三个亚型：①纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤；②血管内大B 细胞淋巴瘤；③原发性渗出性淋巴瘤。
（九）伯基特淋巴瘤好发于儿童，常位于结外（如颅骨、肾、卵巢和胃肠道），与EB病毒感染关系密切。瘤细胞中等大，有多个小核仁，胞质中等量、嗜碱性，弥漫或黏附性生长，吞噬核碎屑的巨噬细胞散布在瘤细胞之间并形成“星空”样。免疫表型：IgM+、CD5-、CD10+、CD23-、Ki-67（MIB-1）+（几乎100%）。大多数病例呈现t（8；14）、EBER1/2+。
二、T细胞淋巴瘤
T淋巴细胞瘤的瘤细胞表达T细胞抗原（CD3、CD5、CD45RO、CD4或CD8），T细胞受体（TCR）基因重排。NK细胞淋巴瘤也包括在T细胞淋巴瘤大类中，NK瘤细胞表达CD2、CD16、CD56和CD57，不表达CD3，无TCR基因重排。
（一）T细胞（包括NK细胞）肿瘤WHO分类：1.前体T细胞肿瘤：前体T细胞淋巴瘤
母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/L）、母细胞性NK细胞淋巴瘤；2.周围T和NK细胞肿瘤：T细胞幼淋巴细胞性白血病、T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病、侵袭性NK细胞白血病、成人T 细胞白血病/淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）、肠道T细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤、肝脾T细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病和赛塞利（Sezary）综合征、CD30+间变性大细胞淋巴瘤（ALCL，原发于皮肤）、周围T细胞淋巴瘤（非特殊性）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）、CD30+大细胞间变性淋巴瘤，T细胞和裸细胞，原发性和全身性。
（二）前体T细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/L）较常见，好发于儿童和青少年，男性居多。临床表现为纵膈（胸腺）迅速增大和周围淋巴结肿大。肿瘤的形态学与B-LBL/L相似，但为T细胞免疫表型，呈TdT+、CD99+。
（三）NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）好发于男性成人，最常见于面部中线（鼻和腭部），也可位于皮肤、睾丸、胃肠道和软组织。临床上表现为溃疡性破坏性病变。病变以侵犯血管和血管破坏性浸润为特征，由数量不等非典型小、中和大淋巴细胞组成，混有一些浆细胞、免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞，常伴显著坏死。免疫表型：CD2+、CD56+、CD45RO +、CD3+、CD43+、、CD16-、CD57-，EBER1/2+、细胞毒性标记（TIA-1、粒酶B等）阳性。
（四）蕈样霉菌病最常见的皮肤原发性淋巴瘤，好发于中老年男性。临床上表现为多发性皮肤斑片、斑块和结节，伴瘙痒，病程可长达数年，甚至数十年。肿瘤由不规则小淋巴细胞组成，核呈脑回状。瘤细胞常浸润表皮，形成Pautrier微脓肿。
（五）周围T细胞淋巴瘤（非特殊性）WHO分类中将发生在淋巴结内T细胞淋巴瘤简化为三种类型，即①非特殊性；②血管免疫母细胞性；③CD30+间变性大细胞淋巴瘤。非特殊性周围T细胞淋巴瘤发于中老年人，肿瘤由小、中至大淋巴细胞以不等数量混合而成，即过去的所谓多形性T细胞淋巴瘤。肿瘤内可有数量不等的嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞，小血管（高内皮）增生。肿瘤仅累及滤泡间副皮质区时，称为T区淋巴瘤；肿瘤内有许多成簇上皮样组织细胞时，称为淋巴上皮样细胞淋巴瘤（Lennert淋巴瘤）。
（六）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤好发于老年男性。临床上表现为全身淋巴结肿大，伴发热、体重减轻、皮疹和多克隆性高γ球蛋白血症。淋巴结结构被高度富于血管和异常淋巴细胞的浸润所淹没。瘤细胞同非特殊性T细胞淋巴瘤，但常见较多透明T细胞，小静脉显著增生、分支状，管壁增厚或玻璃样变（PAS+）。滤泡和生发中心消失，但滤泡树突细胞（FDC）显著增多（CD21+，CD23+）。瘤细胞之间有数量不等浆细胞、浆母细胞、B免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞。
（七）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）好发于儿童和青少年，肿瘤最初沿淋巴窦生长，而后侵
犯副皮质区，最后累及整个淋巴结。瘤细胞大，核大、奇形，黏附在一起，易误诊为转移性癌、恶性黑色素瘤或恶性组织细胞增生症。免疫表型：CD30+、LCA+/-、EMA+/-、ALK1+、细胞毒性标记（TIA-1、粒酶B等）阳性、CD15-、CK-、S-100蛋白阴性。半数病例呈现t（2；5）。
第二十节白血病浸润
一．淋巴细胞型白血病
（一）急性淋巴母细胞性白血病（ALL）少见，好发于儿童和青少年，当骨髓中淋巴母细胞＞25%时，无论有无肿块都应诊断为ALL，其中B-ALL占85%，T-ALL 占15%。形态特征和免疫表型见非霍奇金淋巴瘤。
（二）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）较常见。B-CLL好发于老年男性，诊断标准为周围血中淋巴细胞绝对数＞10*109/L，至少维持4周；骨髓中淋巴细胞＞30%。曾将B幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）视为B-CLL的一个变型，但是由于B-PLL中的幼淋巴细胞＞55%、发病时即表现为脾肿大等，WHO新分类视其为独立类型。绝大多数T-CLL实际上由幼淋巴细胞组成。WHO只列T-PLL为独立类型，好发于中青年男性，周围血中淋巴细胞数高达100*109/L，其中80%-90%为幼淋巴细胞。
二．髓细胞性白血病
（一）急性非淋巴细胞型白血病（ANLL）分为七型：M1为急性原粒细胞白血病，未分化型；M2为急性原粒细胞白血病，部分分化型；M3为急性早幼粒细胞白血病；M4为急性粒-单核细胞白血病；M5为急性单核细胞白血病；M6为急性红白血病；M7为急性巨核细胞白血病。M1、M2和M3统称为急性粒细胞（髓细胞）白血病（AML）。
（二）慢性粒细胞白血病（CML）由幼稚粒细胞，主要是中幼和晚幼粒细胞组成，好发于成年人，周围血白细胞数常高达（100-250）*109/L，起病慢，临床上表现为疲劳、食欲减退、消瘦、盗汗、贫血、出血倾向和巨脾。在组织学切片中可见大量幼稚粒细胞，可找见嗜酸性幼稚粒细胞。免疫组化染色时，瘤细胞呈现CD15+、CD68+和MPO+可确诊为CML。
三、髓细胞肉瘤或称粒细胞肉瘤，是幼稚粒细胞形成的实体性恶性肿瘤，常继发于AML或CML。好发于儿童和青少年。常累及扁骨和长骨、肝、脾、淋巴结、乳腺、胃肠道、皮肤、软组织等处。有些肿瘤切除后置于空气中可呈现浅绿色，称为绿色瘤。肿瘤由不同分化阶段的幼稚粒细胞组成，诊断标准同CML。
第二十一节组织细胞和树突状细胞肿瘤
（一）WHO分类1.巨噬细胞/组织细胞肿瘤：组织细胞肉瘤；2.树突状细胞肿瘤：朗格汉斯细胞组织细胞增生症、朗格汉斯细胞肉瘤、交指样树突状细胞肉瘤/肿瘤、滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤、树突状细胞肉瘤，非特殊性。
（二）组织细胞肉瘤很少见，由具有吞噬活性的肿瘤性组织细胞所构成的实体瘤。免疫表型：CD68+、LYS+、CD11c+、CD14+、B和T细胞标记阴性，无Ig和TCR重排。目前认为，所谓的“恶性组织细胞增生症”实际上是伴有嗜血细胞综合征的淋巴瘤（例如NK/T细胞淋巴瘤、间变大细胞性淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤等）。真正的恶性组织细胞增生症可能与急性单核细胞白血病是同一疾病。
（三）朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）主要包括①勒-雪（Letterer-Siwe）病；②汉- 许-克（Hand-Schuller-Christian）病；③骨的嗜酸性肉芽肿。这三者属于同一疾病的不同过程或不同时期的表现，其临床表现、受累及器官的部位和范围不同，但各种类型LCH病理形态的特征皆为有朗格汉斯细胞浸润的肉芽肿，伴数量不等嗜酸性粒细胞（通常较显著）、淋巴细胞、中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和成纤维细胞。朗格汉斯细胞表达CD1a 和S-100蛋白，电镜下胞质内存在特征性Birbeck颗粒。
（四）朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）好发于男性，常累及多个系统，进展迅速。朗格汉斯细胞
显著异型性，核分裂象多，病变背景中仍可见嗜酸性粒细胞和其他炎症细胞成分。免疫组化染色和电镜观察同LCH。
（五）交指样树突状细胞肉瘤/肿瘤（IDCS）罕见。肿瘤由梭形或多形性交指样树突状细胞组成。瘤细胞排列成片状、束状或旋涡状。免疫表型：S-100蛋白+、CD68+、CD11a+、vim+。电镜下，瘤细胞表面有许多相互交错的长指状突起，与邻近瘤细胞呈镶嵌状排列，无桥粒，无Birbeck颗粒。
（六）滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤（FDCS）罕见。肿瘤由生发中心内的肿瘤性树突状细胞所组成，瘤细胞卵圆形或梭形，排列成片状、束状、席纹状或旋涡状。免疫表型：CD21+、CD35+和CD23+，S-100蛋白和CD68偶尔阳性，CD1a、CD3、CD20阴性。
（七）树突状细胞肉瘤（非特殊性）不能归入上述类型的树突状细胞恶性肿瘤。
树突状细胞：免疫组化鉴别1.滤泡树突状细胞（FDC）：CD1a-、CD21+、CD35+、S-100蛋白-；
2.朗格汉斯细胞（LC）：CD1a+、CD21-、CD35-、S-100蛋白+；
3.交指样树突状细胞（IDC）：CD1a-、CD21-、CD35-、S-100蛋白+。
第二十二节淋巴结转移瘤
（一）淋巴结转移瘤的病理学特点
1.恶性肿瘤中，主要是癌，尤其是恶性黑色素瘤常转移至局部淋巴结，肉瘤极少转移至淋巴结。
2.发生转移的淋巴结通常增大、质硬，转移性癌的切面为灰白色，恶性黑色素瘤可呈黑色。
3.转移瘤的瘤细胞呈巢或单个的累及淋巴窦，最先出现在被膜下窦，然后出现皮质窦和髄窦，最后累及淋巴实质。
4.转移性癌以腺癌常见，分化差的癌异型性较显著。
（二）淋巴结转移瘤原发部位的推测和证实
1.转移瘤常最先转移到区域淋巴结，如乳腺癌转移至同侧腋窝淋巴结。
2.远处淋巴结转移也有一定的规律，如肺癌常转移至右锁骨上淋巴结，而胃癌常转移至左锁骨上淋巴结。
3.原发灶隐匿的肿瘤有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、鼻咽癌和恶性黑色素瘤等。
4.依据转移瘤的形态特点（如透明细胞、小圆细胞、梭形细胞等）可推测和证实原发瘤和细胞产物（粘液、糖原）。
5.依据特殊技术（如组织化学染色、免疫组化染色、电镜、分子生物学技术）推测和证实原发瘤。
淋巴系统解剖
淋巴系统的解剖 一、淋巴系统总论 淋巴系统是由人体内淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官三大部分组成的，在淋巴管道内流动的 无色透明的液体，称之为淋巴或淋巴液。淋巴组织主要分布在人体消化道和呼吸道等部的黏膜内，淋巴器官是以淋巴组织为主要成分所构成的器官，包括淋巴结，脾、胸腺以及扁桃体等。 当血液流经组织的毛细血管时，血浆中的水及营养物质透过毛细血管滤出进入组织间隙内，形成组织液。组织液在与细胞进行物质交换后，绝大部分水分和代谢产物又从毛细血管的静脉端回流入静脉，小部分的水分和大分子物质，可以经毛细淋巴管管壁进入到毛细淋巴管内，而称为淋巴。 淋巴是一种无色透明的液体，它可以沿着全身各级淋巴管道，向心流动。在流动的过程中，要经过许多淋巴结的滤过，最终又汇入到静脉内，所以淋巴系统又可以看作是血液回流的辅助部分，人体的淋巴系统不仅可以协助静脉进行体液回流，淋巴器官和淋巴组织还具有产生淋巴细胞，滤过淋巴液，产生抗体，参与人体免疫反应的功能。 在淋巴管道内流动的无色透明液体为淋巴或淋巴液，请问体内的淋巴是如何产生的又是如何循环呢 二、淋巴管道 淋巴管道是体内输送淋巴液的管道系统的总称，包括毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管等部分。 （一）毛细淋巴管 毛细淋巴管是淋巴管道的起始部分，毛细淋巴管以膨大的盲端起始于组织间隙内，而且彼此之间可以吻合交织形成网状。毛细淋巴管的管径粗细不均匀，一般要比毛细血管略粗一些，它的管壁由单层扁平内皮细胞呈叠瓦状排列而成，没有基底膜。所以毛细淋巴管的管壁比毛细血管的管壁具有更大的通透性，可以允许水分和较大分子物质进入。 （二）淋巴管 淋巴管是由毛细淋巴管汇合而成的管道，其结构与小静脉类似，但管径比较细，淋巴管在向心行程过程中，通常要经过一个或多个淋巴结。 （三）淋巴干
颈部淋巴结的超声诊断
颈部淋巴结疾病的超声诊断特点 分布 正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性的颈部淋巴结是位置特异性的。在已知原发瘤的患者，转移性淋巴结的分布有助于鉴别转移类型及帮助肿瘤分期。然而，如果原发瘤未知，已证实的转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。 大小 恶性淋巴结通常较大。但是，炎性的淋巴结也可和恶性淋巴结一样大。而且，转移性的淋巴结也可表现为较小的状态。因此，淋巴结的大小不能作为鉴别诊断的唯一标准。然而，在临床实践中，当原发瘤明确的患者，当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结。而且，恶性淋巴结大小的连续变化在监测患者对于治疗的反应方面用处较大。 外形 恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆形，短轴/长轴的比率大于或等于0.5，反应性的肿大淋巴结和正常的淋巴结通常较长或呈卵圆形。然而，有报道称正常的颌下淋巴结和腮腺区淋巴结在外形上也趋向于呈圆形。而且，恶性淋巴结在早期累及时会在外形上呈卵圆形。因此，淋巴结的形态应在诊断中被当作是单独的诊断标准。但是，淋巴结外周皮质异常增生表明淋巴结内部有局灶性的肿瘤浸润，是鉴别恶性淋巴结的一个有用的征象。
淋巴结边界 转移性和淋巴瘤的淋巴结有锐利的边缘，然而反应性和正常淋巴结的边界不甚锐利。恶性淋巴结中的锐利边缘被认为是由于肿瘤浸润及淋巴结周围脂肪沉积的减少，这增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差。结核性的肿大淋巴结边缘不甚锐利清晰，这是淋巴结周边软组织水肿和发炎所致。根据我们的经验，边界清晰锐利在鉴别诊断中意义不大。然而，在临床实践中，若已证实的恶性淋巴结出现边界不清的情况，则提示有被膜外浸润，对于评价患者的预后有所帮助。 淋巴结门回声 淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结（86％）正常的声学特征，通常见于较大的淋巴结。在超声上，淋巴结门回声表现为与相邻软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结没有淋巴结门回声，但它们在疾病的早期阶段还是可以看到淋巴结门回声的。这主要是因为髓质淋巴窦并没有被充分破坏。因此，淋巴结门回声的存在与否不能成为诊断的单独标准。 回声 正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，其主要呈低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结通常呈低回声。因此，淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。超声医生应当扫查甲状腺，看是否能找到原发瘤以确定诊断。
最新颈部淋巴结分区示意图
Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。 Ⅱ区（Level Ⅱ）：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。Ⅲ区（Level Ⅲ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。 Ⅳ区（Level Ⅳ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。主要包括颈深淋巴结群下组。 Ⅴ区（Level Ⅴ）：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面（即Ⅲ、Ⅳ区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。 Ⅵ区（Level Ⅵ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。 VII区（Level VII）：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。 ⅠA：颏下区，无临床重要性。 ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。 Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。 ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。 ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。 Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。 Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。 Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。 ⅤA：脊副神经淋巴结 ⅤB：锁骨上淋巴结。 一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。 Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结，甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一
(最新)淋巴结的位置和淋巴引流范围
淋巴结的位置和淋巴引流范围 （一）头部的淋巴结头部的淋巴结多位于头颈交界处，由后向前依次 有就淋巴结、乳突淋巴结、腮腺淋巴结、下颔下淋巴结和额下淋巴结等，收纳头 面部浅层的淋巴，直接或间接汇入颈外侧深淋巴结。 1. 枕淋巴结occipital lymph nodes位于枕部皮下、斜方肌起点的表面， 收纳枕部、顶部的淋巴管。 2．乳突淋巴结mastoid lymph nodes位于耳后、胸锁乳突肌上端表面，也 称耳后淋巴结，收纳颅顶及耳廓后面的浅淋巴管。 3．腮腺淋巴结parotid lymph nodes分浅、深两组，分别位于腮腺表面和 腮腺实质内，收纳额、颞区、耳廓和外耳道、颊部及腮腺等处的淋巴管。 4．下颔下淋巴结submandibular lymph nodes位于下颌下腺附近，收纳面部、鼻部和口腔器官的淋巴管。 5．颏下淋巴结submental lpoph nodes 位于颏下部，收纳颏部、下唇内侧 部和否尖部的淋巴管。 （二）颈部的淋巴结颈部的淋巴结分为颈前和颈外侧两组。 l．颈前淋巴结anterior cervical lytllPh nodesl分浅、深两群，位于舌骨下方及喉、甲状腺、气管等器官的前方，收纳上述器官的淋巴管，其输出管注 入颈外侧深淋巴结。 2．颈外侧淋巴结lateral cervical lymph nodes包括沿浅静脉排列的颈外侧浅淋巴结及沿深静脉排列的颈外侧深淋巴结。 （1）颈外侧浅淋巴结 superficial lateral cervical lymph nodes：位于胸锁乳突肌表面及其后缘处，沿颈外静脉排列，收纳颈部浅层的淋巴管，并汇 集乳突淋巴结、枕淋巴结及部分下颌下淋巴结的输出管，其输出管注入颈外侧深淋巴结。 （2）颈外侧深淋巴结deep lateral cervical lpoph nodes：数目多达10～15个，沿颈内静脉周围排列，上始于颅底，下至颈根部，少数淋巴结位于副神 经周围，在颈根部的淋巴结常沿锁骨下动脉及臂丛排列。颈外侧深淋巴结直接或通过头颈部浅淋巴结收纳头颈部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃体、喉、气管、甲状腺等器官的淋巴管，其输出管汇合成颈于。左颈干注入胸导管，右颈 于注入右淋巴导管，在汇入部位常缺少瓣膜。 颈外侧深淋巴结群中较重要的淋巴结有：①咽后淋巴结位于鼻咽部后方，收纳鼻、鼻旁窦、鼻咽部等处的淋巴，鼻咽癌时先转移至此群；②颈内静脉二腹肌 淋巴结又称角淋巴结，位于二腹肌后腹与颈内静脉交角处，收纳舌后及腭扁桃体
头颈部淋巴结有哪些
头颈部淋巴结有哪些 头颈部淋巴结是恶性肿瘤疾病的一种，头颈部淋巴结一般位于患者的头部和颏下三角内，收纳颏部、口底及舌尖等处，那么头颈部淋巴结的发病原因有哪些呢？引起该疾病的主要原因有感染、肿瘤等因素，患者一定要尽早的治疗疾病，避免疾病的进一步恶化。 引起颈部淋巴结肿大的原因包括3个方面，即感染、肿瘤及其他因素。感染因素：细菌性－牙、扁桃体、面部或头皮细菌感染，结核，梅毒，猫抓病，莱姆病；病毒性－疱疹性口炎，传染性单核细胞增多症，HIV感染（AIDS病）；寄生虫－弓形体病；原因不明：皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）、亚急性坏死性淋巴结炎（菊池病）。肿瘤因素：原发性－霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤，白细胞特别是淋巴细胞型白血病；继发性－癌（口腔、唾液腺霍鼻咽部转移性肿瘤），恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤。其他因素：结节病，窦性组织细胞增多症，血管滤泡增生（包括Castleman病、伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生即木村病及相关疾病）
淋巴结遍布全身，只有比较表浅的部位才可触及，位于颈部、下颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处的淋巴结最易触到。当淋巴结肿大时，可触到皮肤下有圆形、椭圆形或条索状的结节。如在下颌下摸到肿大的淋巴结，多表示口腔有病变，如扁桃体炎、牙周炎、牙髓炎或根尖周炎等。 颈部出现成串的球状隆起，首先应考虑颈淋巴结核。鼻咽癌患者往往在颈深上出现肿大的淋巴结。腋窝部淋巴结肿大，常提示上肢或乳房有疾患。腹股沟淋巴结肿大是下肢、臀部有感染性疾病的信号。此外，人们不可忽视子宫癌、睾丸癌、直肠癌导致的淋巴结出现的病理反应。左锁骨上淋巴结肿大，多提示腹腔内有癌细胞沿胸导管向上转移，如肝癌、胃癌、结肠癌等；右锁骨上淋巴结肿大，提示胸腔内有癌细胞沿右侧淋巴管向上转移，如肺癌、食道癌等。患淋巴性白血病时，全身各处淋巴结均表现肿大。 上述关于头颈部淋巴结的发病原因的分析，希望帮到患者，也希望患者能够坚持用药，因为该疾病的治疗是需要漫长的时间的，患者在生活中也要注意把握疾病的治疗时机，以便尽早的摆脱疾病的困扰。
临床医学诊断基础：诊断学——淋巴结的检查
1.检查顺序 全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、胭窝部。 2.检查方法 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。 3.检查内容 检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 附：一般检查的体检纲要一般检查包括全身状态、皮肤和淋巴结检查。反映这些内容的检查项目多、范围广，在进行全身体格检查过程中都应该注意观察病人的全身状态的有关内容及皮肤、淋巴结状况。 全身状态的体检纲要生命征（体温、脉搏、呼吸、血压） .发育是否正常，体型是否匀称（正力型、超力型、无力型） 营养状况（良好、中等、不良、肥胖、恶液质） 意识状态（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。 精神状态有无异常（情感、认知、行为有无异常），语言是否流畅，语调有无改变。 面容与表情有无异常（急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）；体位（自主体位、被动体位、强迫体位）；姿势有无特殊，步态有无异常。 皮肤粘膜检查纲要颜色有无改变（发红、苍白、发紫、黄染、色素沉着、色素脱失）；湿度有无异常；弹性是否正常或减低；有无皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹）及皮肤脱屑；有无皮下出血、蜘蛛痣、水肿（轻、中、重度）、皮下小结、溃疡与糜烂、瘢痕及毛发分布情况。 淋巴结检查纲要检查淋巴结应注意部位、大小与形状，数目与排列、表面特性、质地有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分区 Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。 Ⅱ区（Level Ⅱ）：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌骨下缘。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。 Ⅲ区（Level Ⅲ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）。 Ⅳ区（Level Ⅳ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。 Ⅴ区（Level Ⅴ）：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。 Ⅵ区（Level Ⅵ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。 VII区（Level VII）：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。 1.喉癌—颈淋巴结转移
喉癌颈淋巴结转移率在声门上型极高，声门型和声门下型转移不多，II、III、IV区多见 2.喉咽癌—颈淋巴结转移 下咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤，转移多发生在II、III、IV区3.鼻咽癌—颈淋巴结转移 鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤，有报道近90%，常有双侧转移发生 4鼻腔、鼻窦—颈淋巴结转移 鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑近20%，常在I区 5甲状腺—颈淋巴结转移 甲状腺癌是一种淋巴转移率很高的恶性肿瘤，IV区和气管周围好发6涏腺—颈淋巴结转移 7其他—颈淋巴结转移 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
淋巴结及头颈部体格检查规范化操作
淋巴结及头颈部体格检查规范化操作 一基本检查方法 1.浅部触诊法及用途 (1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。(1分) (2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。(2分) (3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。 (4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。(3分) 2.双手触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)让被检查者做腹式呼吸。(1分) (3)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (4)左手放在被检查脏器或包块的后部。(2分) (5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。(2分) (6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。(2分) 3.冲击触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)检查者站在被检查者的右侧。(2分) (3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。(2分) (4)作数次急速而较有力的冲击动作。(2分)
(5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。(2分) 4.深压触诊及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。 (2)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (3)用右手一或二个手指逐渐深压。(3分) (4)观察被检查者的面部表情变化。(1分) (5)用于确定腹部压痛点。(3分) 5.间接叩诊法 (1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。(2分) (2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。(2分) (3)叩击左手中指第二指骨的前端。(2分) (4)以腕、指掌关节的活动为主。(1分) (5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。(2分) (6)每次叩击2～3下。(1分) 二淋巴结及头颈部 1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查 (1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。(共5分,漏掉一个叩0.5分) (2)被检查者取坐位或仰卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手二、三、四指触诊右侧,右手二、三、四指触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(5分) 2.腋窝淋巴结检查
表浅淋巴结的检查
1.表浅淋巴结概述 淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关，尤其是对肿瘤的诊断、转移及发展变化的观察起着非常重要的作用。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化。正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。 2.表浅淋巴结的部位 （1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。 （2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。 （3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。 （4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。 （5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。 （6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。 （7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。 （8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。 （9）腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群，可分为五群： 1）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。 2）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。 3）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。 4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。 5）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。 （10）滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。 （11）腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群： ①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。 ②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。 （12）腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。 3.表浅淋巴结的检查顺序 全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）腘窝部。 4.表浅淋巴结的检查方法 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。 （1）颌下淋巴结：检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。 （2）颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查前后区。 （3）锁骨上窝：被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅人深进行滑动触诊。
淋巴结及头颈部体格检查规范化操作
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淋巴结及头颈部体格检查规范化操作 基本检查方法 1.浅部触诊法及用途 (1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。(1分) (2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。(2分) (3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。 (4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。(3分) 2.双手触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)让被检查者做腹式呼吸。(1分) (3)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (4)左手放在被检查脏器或包块的后部。(2分) (5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。(2分) (6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。(2分) 3.冲击触诊法及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。(2分) (2)检查者站在被检查者的右侧。(2分) (3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。(2分) (4)作数次急速而较有力的冲击动作。(2分) (5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。(2分) 4.深压触诊及用途 (1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。 (2)检查者站在被检查者的右侧。(1分) (3)用右手一或二个手指逐渐深压。(3分) (4)观察被检查者的面部表情变化。(1分) (5)用于确定腹部压痛点。(3分) 5.间接叩诊法 (1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。(2分) (2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。(2分) (3)叩击左手中指第二指骨的前端。(2分) (4)以腕、指掌关节的活动为主。(1分) (5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。(2分) (6)每次叩击2～3下。(1分) 淋巴结及头颈部 1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查
发热颈部淋巴结肿大病例讨论分析
发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析 病例1 颈部淋巴结肿大伴间断发热 患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。 第一次诊疗过程 患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142 g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6 cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞%,原幼淋%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞%,CD19+ 细胞%,CD23+细胞%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。 诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点) 病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天. 患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前出现发热,度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗. 既往身体健康,否认结核接触史. 查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下.心肺听诊无异常. 辅助检查:WBC ×10 9/L 中性粒细胞淋巴见变形淋巴细胞,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h 尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常. 问题讨论:1本病例特点？ 2为明确诊断需要做哪些检查诊断？ 3鉴别诊断 答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约3*2cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差. 2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎. 它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检． 鉴别诊断:传染性单核细胞增多症？ ？ 结核性淋巴结炎 一、诊断：传染性单核细胞增多症 二诊断依据：
生命体征测量及头颈部淋巴结检查操作流程(春季高考)
体温、脉搏、呼吸、血压的测量及头颈部淋巴结检查 一、身着隔离衣（仪表端庄、服装鞋帽整洁，着装符合要求，发不过肩） 二、咨询是否可以开始考试： （一）评估环境：温湿度适宜、安静整洁，光线适中。 （二）检查用物：（诊断床、体温计（腋表，置于清洁容器内）、听诊器、 台式血压计、纱布、计时表、笔、记录单、盛有消毒液的容器），用物准备齐全，摆放合理美观。 解释：各位评委老师上午（下午）好！我是**号考生，我考试的项目是一般体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压和头颈部淋巴结检查，温湿度适宜、安静整洁，光线适中，用物已准备齐全，可以进行一般体格检查，请问是否可以开始？ 三、与病人沟通，评估患者： 站于病人右侧，右手检查；您好，核对患者的床号、姓名（请问您是***床***吗？），我是您的责任医师***，今天感觉怎么样？请问在三十分钟内您没有剧烈运动、吃过凉过热的食物？请活动一下您的双上肢，让我检查一下您的皮肤好吗？（左侧肢体活动自如，左侧腋窝皮肤完整，符合体温测量要求，右上肢和右腕部皮肤完好无损，符合血压、脉搏测量要求），一会儿我要给您测量生命体征，包括测量：体温、脉搏、呼吸、血压。不会感觉疼痛的，请您不用紧张。在操作过程中，请不要随意活动，希望您能配合。协助病人取仰卧位，被测肢体平腋中线。 四、洗手、戴口罩（六步洗手法） 五、体格检查 1、体温测量： 体温测量选用腋测法。取出体温计，用纱布擦干体温计，检查体温计是否完好，将水银柱甩到35度以下，协助患者解开衣物，（我先帮您擦一下腋窝好吗？），擦干（左）腋下，扶被检查者上肢，将体温计水银端放置于病人腋窝深处（注意不要把表头伸到外面），嘱被检查者屈臂过胸加紧，以免脱落或异位。 解释：体温计请您夹好，请您不要松开手臂，不要随意走动，过十分钟以后我会给您取出体温计，现在给您测量脉搏好吗？ 2、脉搏测量： 脉搏的测量选用直接检测法（触诊桡动脉搏动处）。协助患者采取舒适姿势，手臂放松置于床上，右手掌心向上。将食指、中指、无名指的指腹并齐放在病人的桡动脉近腕关节表面，力度适中，以能感觉到桡动脉为宜。计数至少30秒（看表），再乘以2即得到1分钟的脉搏次数，记录结果并告知病人。 解释：您的脉搏**次/分钟，在正常范围，请您不用担心。 3、呼吸测量： 观察患者的腹部或胸部的起伏，一呼一吸为一次，计数为30秒，再乘以2即得到1分钟
颈部淋巴结检查
颈部淋巴结检查：（左右对称） 食指、中指、环指——颈前{胸锁乳突肌、下颌角}、颈后{斜方肌}、 腋窝淋巴结： 站右侧，左握左，前臂稍外展，检查右侧：双侧 腋间群、中央、胸肌、肩胛下、外侧群 腹股沟淋巴结： 三指并拢，仰卧位，上下两群：上群——腹股沟韧带下行，下群——大隐静脉上段 皮下出血：蜘蛛痣、肝掌：小鱼际肌处压之即退， 眼睑、巩膜、结膜检查： 眼球运动检查： 对光反射检查： 集合反射：眼调节（快速移至1米—5~10cm,瞳孔缩小）和辐辏反射（1米—5~10cm），正常瞳孔：3~4mm，等大等圆。缩小：<2mm，散大：>6mm。 咽部、扁桃体检查：口张大，发a~音。扁桃体增大：I：不超过咽腭弓，II：超过咽腭弓，不超过中线，III：达到或超过咽后壁中线。 甲状腺触诊：压气管，推向对侧，食指中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺 气管检查：食指中指、环指，检查有无偏移。 胸廓视诊检查：胸廓形状，两侧是否对称，前后径1：1.5 呼吸运动检查：小孩、成年男性——腹式呼吸；成年女性——胸式呼吸。频率、节律、呼吸幅度。一分钟呼吸的次数。 胸膜摩擦感检查：考生站位、被检者体位正确。将手掌平放于前下侧，嘱被检者深慢呼吸。注意呼气相与吸气相有无皮革状相互摩擦的感觉。 语音震颤： 站位：被检者：仰卧位或坐位；双手掌小鱼际，由上而下，双侧比较 被检者发低音 平静呼吸时胸肺间接叩诊： 左手中指第二指节接触即可，其他手指抬起。前胸、侧胸、背部。左右上下对比。肩胛间区，扳指与脊柱平行。口述肺部，胸部叩诊音。肺部轻音，心肺、肝肺重叠处为浊音。 肺上界：正常5cm，过窄肺结核；过宽：气胸。 肺下界移动度：
头颈部淋巴结肿大的诊断要点
人体上下约有800个淋巴结，分布于头颈部的淋巴结约有300个。 由于头颈部淋巴结非常丰富，因此头颈部、胸腹部恶性肿瘤均容易引起颈部淋巴结转移。头颈部不同原发肿瘤的淋巴结转移，其CT表现各有差异。下面看看为头颈部不同原发肿瘤淋巴结转移的CT图像。 鼻咽癌颈部淋巴结转移
男，67岁，咽部异物感半年，咽部阻塞感、声嘶伴呼吸不畅半月，痰中带血4天。
影像表现：右侧梨状隐窝区可见软组织密度影，病变边界清晰，形态尚规则，平扫呈等密度，增强扫描病变明显强化。病变部分沿喉咽后壁蔓延。骨质未见明显破坏。诊断：右下咽中-低分化鳞状细胞癌，病理确诊。鉴别：1．咽旁脓肿;2．喉癌 下咽癌是指原发于喉以外的咽喉或下咽部的恶性肿瘤。以鳞癌为主，腺癌及肉瘤很少见。多见于老年人，50～60岁为发病高峰。由于肿瘤位置比较隐蔽，一般不易发现。 临床表现主要：咽部异物感、咽喉部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、颈部包块，部分患者还会伴有呼吸困难。 CT表现： 1．病变密度；平扫呈等或稍低密度，增强扫描病变有明显不均匀强化。 2．梨状窝变窄或消失；主要表现在梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，致梨状窝狭窄或消失。 3．咽后软组织增厚；咽后壁癌或环后癌主要表现在咽后壁或环后区增厚，杓-椎距或环-椎距明显增宽。 4．喉及邻近结构受累；肿瘤向周围侵犯，首先累及喉旁结构，声带受侵、增厚，喉旁间隙增宽、软组织肿块。 5．喉软骨破坏。 6．颈部淋巴结转移。 7．食管及其他结构受累。 与喉癌的鉴别：因两者发生部位接近，破坏喉软骨，均可发生颈部淋巴结转移。 1．发生部位：喉癌发生于喉腔黏膜，而下咽癌则是位于喉的两侧及后方。
人体各部的淋巴管和淋巴结
人体各部的淋巴管和淋巴结 一）头颈部的淋巴管与淋巴结 1．头部的淋巴结头部淋巴结多位于头颈交界处，有后向前依次有： 1）枕淋巴结occipital lymph nodes 位于枕部皮下，斜方肌起点的表面，收纳枕部和项部的淋巴。 2）耳后淋巴结postauricular lymph nodes 位于胸锁乳突肌止点表面，又称乳突淋巴结，收纳颅顶、颞区和耳廓后面的淋巴。 3 ）腮腺淋巴结parotid lymph nodes 在腮腺表面及实质内有，分浅、深两组，收纳额、颞区、耳廓和外耳道及腮腺等处的淋巴。 3）下颌下淋巴结submendibular lymph nodes 位于下颌 腺附近，收纳面部及口腔器官的淋巴。 4 ）颏下淋巴结submental lymph nodes 位于颏下三角内，引流颏部、下唇中部及舌尖的淋巴。以上各组淋巴结的输出管汇入颈外侧淋巴结。 2．颈部的淋巴结分为颈前和颈外侧淋巴结 1）颈前淋巴结anterior cervical lymph nodes 位于舌骨下方，喉、甲状腺及气管颈段的前方，收纳上输器官的淋巴，输出管注入颈外侧深淋巴结。 2）颈外侧淋巴结可分为浅、深两群。
1）颈外侧浅淋巴结superficial lateral cervical lymph nodes 位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列，收纳颈部浅层及头 部淋巴结的输出管，其输出管注入颈外侧深淋巴结。 2）颈外侧深淋巴结deep lateral cervical lymph 位于nodes 胸锁乳突肌深面，沿颈内静脉排列，收集头颈部、胸壁上部 及乳房上部的淋巴，其输出管汇合成左、右颈干。此群淋巴 结以肩胛舌骨肌为界分为颈外侧上深淋巴结superior deep lateral cervical lymph nodes 和颈外侧下深淋巴结inferior deep lateral cervical lymph nodes 。 颈外侧上深淋巴结沿颈内静脉上段排列，其中比较重要的有：颈内静脉二腹肌淋巴结jugulodigastric lymph nodes 位于腹肌后腹与颈内静脉交角处，又称角淋巴结，收纳鼻咽部、舌根和腭扁桃体的淋巴。 颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结juguloomohyoid lymph nodes 位于颈内静脉与肩胛骨肌中间腱交叉处附近，引流舌尖的淋巴，舌尖部癌常先转移至此。 副神经淋巴结沿副神经排列。 颈外侧下深淋巴结主要沿颈内静脉下段排列，沿颈横血管 排列的淋巴结称为锁骨上淋巴结supraclavicular lymph nodes ，其中位于前斜角肌前方的称为斜角肌淋巴结，左侧的斜角肌淋巴结称为virchow 淋巴结，食管下段癌或胃癌 转移时常可累及此淋巴结。 咽后淋巴结retrophayngeal lymph nodes 位于咽后壁和椎前筋膜之间，收纳鼻腔后部、鼻旁窦及鼻咽部的淋巴，鼻咽癌时常先转移至此群。
面颈部淋巴结和淋巴管
第九章、面颈部淋巴系统（书上有三张表！！！） 一、面颈部淋巴管的特点： 1）毛细淋巴管→毛细淋巴管网→淋巴管丛→集合淋巴管 2）面颈部淋巴系统丰富，可建立侧支循环，位置恒定； 3）区域淋巴结(regional lymph nodes):与身体其他部位的淋巴结相似，头颈部各解剖区域的淋巴直接回流到相应区域的淋巴结，这些淋巴结叫区域淋巴结。 4）区域淋巴结的意义：在于如果已知病变的部位，可以推断该区域可能受累的淋巴结，相反，如果一个或一群淋巴结发现有病变，尽管原发灶不明显，也可帮助诊断该淋巴结所收集区域内的原发病变。 5）在正常情况下，淋巴结与软组织硬度相似，一般不易触及，但当淋巴结所收集的区域内有炎症时，该淋巴结就会肿大和疼痛，如系肿瘤侵及，淋巴结多呈无痛性肿大，质地由软变硬，逐渐固定并可触及，也可能未触及，因而淋巴结对炎症、肿瘤的诊断、治疗和预后有重要临床意义 二、头面部淋巴结群 1、枕淋巴结： 数目：1～5个； 位置：斜方肌枕骨起点表面，枕部皮下和头夹肌的深面； 分区：枕浅、枕深； 收集：枕区、颈部上方皮肤和颈部深层肌肉的淋巴； 输出：颈浅和副神经淋巴结群。 2、耳后淋巴结：即乳突淋巴结； 数目：2～3个； 位置：乳突部及耳廓后方； 收集：顶区、颞区、乳突、鼓膜、耳廓后面、外耳道后壁； 输出：耳下→颈浅、颈深上、副神经淋巴结。 3、腮腺淋巴结： （1）腮腺浅淋巴结：3～8个； 耳前淋巴结：耳屏前方、腮腺咬肌筋膜浅面与腮腺之间； 耳下淋巴结：腮腺下端表面；常被胸锁乳突肌包绕从而形成淋巴结鞘 收集：颞区、额区、耳廓、外耳道、上下眼睑外侧、鼻根部淋巴； 输出：腮腺深淋巴结。 （2）腮腺深淋巴结：5～10个； 位置：腮腺内、下颌后静脉和面神经周围； 收集：腮腺及相应皮肤、眼睑外侧、外耳道、咽鼓管、鼓室黏膜、腮腺浅淋巴结； 输出：颈深上、颈浅、锁骨上、颈二腹肌淋巴结。 4、面淋巴结： 数目：小而不恒定； ①颌上淋巴结：咬肌前缘；②颊淋巴结：颊肌表面，腮腺导管下1cm；③眶下淋巴结：眶下孔；④颧淋巴结：眼外眦下方）； 收集：眼睑内侧、眶内侧、鼻、上唇、颊部； 输出：下颌下
淋巴结、头颈部评估
皮肤粘膜、浅表淋巴结 一、检查目标： 1、了解一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。 2、熟练掌握浅表淋巴结的检查方法。 3、对检查结果能正确记录。 二、检查用物： 火柴或者棉签 三、检查步骤： （一）一般状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材） （二）浅表淋巴结检查： 1、检查顺序： 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。 2、检查方法： 检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查相应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。 3、注意事项： 触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
头颈部评估 一、检查目标： 1、了解头颈部检查的内容。 2、熟练掌握瞳孔、鼻窦、咽、扁桃体、甲状腺、气管的检查方法。 3、对检查结果能正确记录。 二、检查用物： 手电筒、压舌板、酒精棉球、听诊器。 三、检查步骤： （一）头部检查： 1、瞳孔： ①注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大等圆。 ②对光反射： 直接对光反射：用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应，正常人当眼受到光线刺激后，双侧瞳孔迅速缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。 间接对光反射：用手隔开双眼，用光刺激一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小的情况，正常时，当一侧受光刺激，对侧也立即缩小。 ③调节与辐辏反射： 嘱被检查者注释一米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约20cm 处）。正常人此时瞳孔逐渐缩小，同时两侧眼球向内聚合。 2、鼻窦： ①上额窦：双手固定于被检查者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。 ②额窦：一手扶持被检查者枕部，另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。 ③筛窦：一手扶持被检查者枕部，另一手拇指置于鼻根部与眶内角之间向筛窦方向加压。 ④蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。 3、咽及扁桃体： 被检查者面向光源，头略后仰，在张口发“啊”音时，用压舌板压舌前2/3与舌后1/3交界处。此时软颚上抬，即可看到咽颚弓、软颚、颚垂、扁桃体及咽后壁。
颈部淋巴结肿大图片
淋巴结是机体重要的免疫器官，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。当机体受到致病因素侵袭后，信息传递给淋巴结，淋巴细胞产生淋巴因子和抗体，有效地杀伤致病因子。 两者“斗争”的结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大则是因致病因素侵袭引起。颈部淋巴组织来自鼻，鼻窦，咽，喉，口腔和面部的淋巴回流，这些部位的炎症或癌肿可侵及或转移到颈部各组的淋巴结。有时食管，胸部甚至胃肠癌肿也转移至此。一般可按颈部淋巴结肿大的部位，大小，质地，活动度，有无压痛来鉴别其性质和原因，探查可能的原发病灶。
常见原因有: (1)炎症 急性者有红，痛，热的特点，起病快，局部有压痛，经抗炎后肿块消退。慢性者病程长，活动，无压痛，常位于下颌下区。 (2)结核 可原发性或继发于，腹腔的结核病灶， 病程长，肿大淋巴结呈串状，质中等，可活
动，无压痛，可互相粘连成团，若干酪样坏死，溃破则形成瘘管。 (3)转移性恶性肿瘤 为颈部淋巴结肿大原因之一，其原发灶多位于头颈部，肿块逐渐增大，质硬，活动度差，无压痛，常为一侧性，也可双侧受累。鼻咽癌，扁桃体癌，喉癌多转移至锁骨上淋巴结，鼻，鼻窦，口，面部癌常侵及下颌下淋巴结，食管，癌转移至锁骨上淋巴结。 (4)恶性淋巴瘤 为一种发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。非何杰金淋巴瘤的肿块无痛性，进行性增大，质硬，活动度差，何杰金淋巴瘤多为双侧性，有发热，肝脾肿大，消瘦乏力症状。 淋巴结炎如果情况轻微的话，过一段时间，自然就会好；或是吃一些普通意义上的消炎药，打些消炎针，就会好。这不算个什